Konto bankowe: PEKAO S.A. IV Oddział w Lublinie

ANAS Sp. z o.o.
ul. Narutowicza 61
ul. Bernardyńska 12
20-016 Lublin
tel./fax.081 532-48-49 tel. 081 532-38-88
[email protected]
www.anas.lublin.pl
Wpis do Rejestru Organizatorów i Pośredników Turystycznych Województwa Lubelskiego Nr 56
Krajowy Rejestr Sądowy: 0000152945 Sąd Rejonowy w Lublinie XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Kapitał Zakładowy 50 000,00PLN, Gwarancja Ubezpieczeniowa Europejskie Nr G/024/2011
Pieczątka Biura
Termin .....................................................................
Nazwa ośrodka. .................................................
Miejscowość............................................................
Kraj...........................................................................
UMOWA - ZGŁOSZENIE
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej:
.......................................................................................................................
Data urodzenia ............................................................ numer paszportu .........................................................................................
Adres.........................................................................................................................Telefon .............................................................
Zgłaszam również udział w imprezie niżej wymienionych osób i zobowiązuję się do uregulowania należności za ich
udział w terminie określonym w „Warunkach Uczestnictwa”
Lp
Nazwisko i imię
Data ur.
Adres zamieszkania z kodem pocztowym
Numer paszportu
2.
3.
4.
Zakwaterowanie:
- pokój 1-osobowy
-pokój 2-osobowy
- pokój 3-osobowy
- dostawka
- kwatera agroturystyczna
- apartament
- bungalow
- willa
- umywalka
- łazienka
- balkon
Wyżywienie:
śniadanie
śniadanie i obiadokolacja
śniadanie, obiad, kolacja
wyżywienie
wyżywienie dla dzieci
Zabiegi sanatoryjne
Pierwsze świadczenie: ................................................
- domek
bez wyżyw.
Ostatnie świadczenie: .................................................
Świadczenia dodatkowe : ..............................................................................................................................
Transport:
dojazd własny
autokar
pociąg
samolot
ZBIÓRKA: dnia ............ godzina .......... miejsce..................................................................................................................
Koszt imprezy:
Dorośli
Dzieci
Razem
- cena imprezy zł
...............
..................
.................
- inne świadczenia zł
..................
..................
....................
RAZEM NALEŻNOŚĆ:.................................................................../ Tabela NBP nr ......................z dnia ....................
Zaliczka
Dopłata
............................ zł dnia .................................................................................................. KP.............../...............
............................ zł do dnia ........................................ Dopłacono dnia .......................... KP ............../...............
UWAGI ......................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem się z opisem obiektu, programem, ceną imprezy, warunkami ubezpieczenia, informacją o przepisach
paszportowych, wizowych, sanitarnych, zdrowotnych i „Warunkami Uczestnictwa” /których odbiór niniejszym kwituję/, stanowiącymi integralną
część umowy i przyjmuję w imieniu własnym i zgłoszonych osób pełną odpowiedzialność za skutki z nich wynikające.
Jednocześnie oświadczam, że upoważniam Biuro Podróży „ANAS” Sp. z o.o. do wystawienia faktury VAT i polisy NNW i KLA za usługi
objęte niniejszą umową, bez mojego podpisu.
......................................................
podpis osoby przyjmującej
.......................................................................
data i podpis osoby zgłaszającej
Konto bankowe: PEKAO S.A. IV Oddział w Lublinie
52124025001111000037776192
NIP 946-23-77-778