Deklaracja uczestnictwa Uczestniczka_MED
Transkrypt
Deklaracja uczestnictwa Uczestniczka_MED
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego N r ID uc zes t ni c zk i proj ek t u (nadaje DARR S.A.) DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „Wykwalifikowane kadry medyczne Dolnego Śląska” Program Operacyjny Kapitał Ludzki Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie 8.1.1. Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw Nr projektu POKL.08.01.01-02-277/12 Tytuł projektu Wykwalifikowane kadry medyczne Dolnego Śląska Dane uczestniczek projektu z terenu woj. dolnośląskiego - pracowników mikro/małych/średnich firm z branży ochrony zdrowia, mających jednostkę organizacyjną w woj. dolnośląskim Prosimy o wypełnienie deklaracji czytelnie, drukowanymi literami Część I Imię Nazwisko kobieta Płeć Dane uczestniczki PESEL Nazwa firmy/pracodawcy Wykształcenie brak ponadgimnazjalne podstawowe gimnazjalne pomaturalne wyższe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Obszar Dane kontaktowe obszar miejski obszar wiejski Kod pocztowy Województwo Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (e-mail) Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres firmy) Dane dodatkowe Wielkość przedsiębiorstwa (definicje dot. wielkości przedsiębiorstwa znajdują się w „Regulaminie udziału w projekcie”) mikroprzedsiębiorstwo Rodzaj przyznanego wsparcia szkolenia Fakt bycia osobą niepełnosprawną Status w firmie (definicje znajdują się w „Regulaminie udziału w projekcie”) małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo TAK NIE pracownik osoba samozatrudniona właścicielka/współwłaścicielka mikro lub małej firmy Część II Proszę odpowiedzieć na poniżej zadane pytanie poprzez zaznaczenie właściwej odpowiedzi Czy uczestniczyła Pani w następujących szkoleniach stanowiących ofertę projektu: 1. Jak rozmawiać, żeby pomóc – warsztaty komunikacji z pacjentem i jego rodziną 2. Trening motywacyjny, budowanie poczucia wartości osób w starszym wieku 3. Zasady opieki nad podopiecznymi w starszym wieku, z zaburzeniami procesów poznawczych i otępieniem Trening relaksacyjny 4. TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE 1 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 5. Muzykoterapia jako forma rehabilitacji w chorobach neurologicznych 6. Rehabilitacja pacjentów z zaburzeniami języka, mowy i głosu w przebiegu uszkodzenia układu nerwowego 7. Profilaktyka i rehabilitacja zaburzeń głosu – emisja głosu 8. Kinezjologia edukacyjna 9. Kurs kinesiology taping TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE TAK NIE 10. Warsztaty i terapia funkcjonalna pacjentów po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego Czy na swoim obecnym stanowisku pracy odczuwa Pani posiadanie luki kompetencyjnej (niewystarczających umiejętności), którą może Pani uzupełnić poprzez udział w projekcie: TAK NIE Część III Oświadczam, że: 1. Jestem zainteresowana zwiększeniem poziomu przeszkolenia poprzez udział w szkoleniach: 2. 3. 4. Jak rozmawiać, żeby pomóc – warsztaty komunikacji z pacjentem i jego rodziną Trening motywacyjny, budowanie poczucia wartości osób w starszym wieku Zasady opieki nad podopiecznymi w starszym wieku, z zaburzeniami procesów poznawczych i otępieniem Trening relaksacyjny Muzykoterapia jako forma rehabilitacji w chorobach neurologicznych Rehabilitacja pacjentów z zaburzeniami języka, mowy i głosu w przebiegu uszkodzenia układu nerwowego Profilaktyka i rehabilitacja zaburzeń głosu – emisja głosu Kinezjologia edukacyjna Kurs kinesiology taping Warsztaty i terapia funkcjonalna pacjentów po uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego Preferuję udział w szkoleniach organizowanych: w dni robocze (od poniedziałku do piątku) w weekendy Zapoznałam się z Regulaminem udziału w projekcie i zobowiązuje się go stosować. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych (stosowne oświadczenie stanowi zał. nr 1 do niniejszej deklaracji), utrwalanie mojego wizerunku na zdjęciach, publikowanie zdjęć na stronie internetowej projektu, w materiałach promujących projekt do celów związanych z realizacją projektu. Uprzedzona o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. ………………… …………………………………….. Data Podpis osoby zgłaszającej się do udziału w Projekcie (pracownik) ……………………… Pieczątka firmy …………………………….……….. Pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania firmy 2 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego załącznik nr 1 do Deklaracji Uczestnictwa w Projekcie OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. „Wykwalifikowane kadry medyczne Dolnego Śląska” oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu „Wykwalifikowane kadry medyczne Dolnego Śląska”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II Stopnia)/Instytucji Pośredniczącej – Dolnośląskiemu Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Wałbrzychu, ul. Ogrodowa 5b, beneficjentowi realizującemu projekt – Dolnośląskiej Agencja Rozwoju Regionalnego S.A. w Szczawnie – Zdroju, ul. Szczawieńska 2. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia)/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub instytucji wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II stopnia)/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. …..……………………………………… MIEJSCOWOŚĆ I DATA * …………………………………………… CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 3