Kwestionariusz rekrutacyjny Dane kandydata Dane rodziców lub

Liceum Ogólnokształcące Niepubliczne
Kolegium św. Stanisława Kostki
Katolickiego Stowarzyszenia Wychowawców
ul. Borowiecka 9A, 00-728 Warszawa
tel: 22 559 21 10
Kwestionariusz rekrutacyjny
Dane kandydata
Nazwisko i imiona
……………………………………………………………………….
Data urodzenia
……………… miejsce urodzenia
………………………………..
PESEL
Adres zameldowania
……………………………………………………………………….
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………….
Gmina
……………………………………………………………………….
Powiat
……………………………………………………………………….
Telefon
……………………………………………………………………….
e-mail
……………………………………………………………………….
Gimnazjum
……………………………………………………………………….
Nazwa i adres Parafii
……………………………………………………………………….
( jeśli jest inny niż zameldowania)
Dane rodziców lub prawnych opiekunów
Ojciec ………………………………………..
Matka ………………………………………..
Adres ……………………………………….
……………………………………….
Telefon ……………………………………..
……………………………………….
e-mail ……………………………………..
……………………………………….
imię i nazwisko
jeśli jest inny niż kandydata
imię i nazwisko
jeśli jest inny niż kandydata
Wywiad edukacyjny
1. Jakiego języka obcego, oprócz języka angielskiego, kandydat chciałby się uczyć w liceum?
j. niemiecki
j. francuski
j. rosyjski
2. Stopień znajomości języków. Poniżej proszę wypisać języki obce, których kandydat uczył się
dotychczas i określić poziom ich znajomości. ( znajomość podstawowa, średnia, zaawansowana)
Język …………………………….. poziom ……………………………
Język …………………………….. poziom ……………………………
Język …………………………….. poziom ……………………………
3. Sekcje i koła zainteresowań, zajęcia pozaszkolne, inne formy, w których uczeń realizował dotychczas
swoje zainteresowania.:
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
4. Osiągnięcia, nagrody i wyróżnienia, udział w konkursach i olimpiadach.
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
5. Czy u kandydata stwierdzono dysleksję lub dyskalkulię i czy posiada on aktualne orzeczenie Poradni
Psychologiczno-Pedagogicznej w tym zakresie..
………………………………………………………………………………………………………………
Załączniki wymagane do kwestionariusza:
 Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej
 Zaświadczenie Okręgowej Komisji Egzaminacyjnej o wynikach sprawdzianu po szkole
podstawowej
 Świadectwo ukończenia drugiej klasy gimnazjum
 Świadectwo chrztu świętego
 Opinia o kandydacie wystawiona przez katechetę lub proboszcza parafii
( Świadectwa i zaświadczenie OKE zostaną zwrócone kandydatowi po zakończeniu procedury
rekrutacyjnej)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ww. kwestionariuszu dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu rekrutacji Systemu Informacji Oświatowej( zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych; Dz. U. z 2002r. Nr101, poz. 926 ze zm.).
………………………………………………
/Podpis matki i ojca lub opiekunów prawnych/