Karta zgłoszenia dziecka na półkolonię
Transkrypt
Karta zgłoszenia dziecka na półkolonię
Karta zgłoszenia dziecka na półkolonię Turnus: ………………………………………………........... I. Informacje o dziecku Imię……………………………………………Nazwisko……………………………………………… PESEL…………………………………………….………. Wiek……………………………………… II. Informacje o rodzicu/opiekunie Imię………………………………………………….Nazwisko………………………………………… Tel……………………………….…email:………………….………………………………………...... Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………… III. Dane osób upoważnionych do odbioru dziecka: Imię Nazwisko Seria i nr. dowodu 1. ………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………. 3. ………………………………………………………………………. IV. Informacja o stanie zdrowia dziecka Czy i na co dziecko jest uczulone?- …………………………………………………………………….. Czy dziecko przyjmuje jakieś leki?……………………………………………………………………… Czy dziecko może brać udział w zajęciach ruchowych?…………….………………………………….. Czy w ostatnim roku dziecko doznało jakiegoś urazu (np. złamania)?-…………………………….…... …………………………………………………………………………………………………………… Inne uwagi rodzica/opiekuna………………………………………………………………………...... W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę na wezwanie karetki pogotowia, leczenie szpitalne i zabiegi diagnostyczne . …………………………………………… (Data, czytelny podpis) Oświadczenie Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki. …………………………………………… (Data, czytelny podpis) Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem Półkolonii w Kuźni Satysfakcji. …………………………………………… (Data, czytelny podpis)