Ankieta informacyjna służąca wstępnemu oszacowaniu

Ankieta informacyjna służąca wstępnemu oszacowaniu zapotrzebowania na instalację odnawialnych
źródeł energii (OZE) w budynkach mieszkalnych w Gminie Słomniki
1. Dane osobowe
1.1. Imię i nazwisko
1.2. Miejscowość
1.3. Ulica
1.4. Nr domu
1.6. Telefon
1.5. Nr mieszkania
1.7. E-mail
2. Planowane działania modernizacyjne systemu grzewczego
2.1.1. Ilość osób zamieszkujących budynek
2.1. Kolektory słoneczne
2.1.2. Kubatura budynku mieszkalnego w m3
2.1.3. Deklarowany przez mieszkańca maksymalny wkład własny (zaznaczyć krzyżykiem)
20%
30%
40%
50%
Koszt szacunkowy inwestycji 8–12 tysięcy złotych
2.2. Pompy ciepła
2.2.1. Moc zainstalowanego obecnie kotła w kW
2.2.2. Deklarowany przez mieszkańca maksymalny wkład własny (zaznaczyć krzyżykiem)
20%
30%
40%
50%
Koszt szacunkowy inwestycji około 30 tysięcy złotych
2.3. Ogniwa fotowoltaiczne
2.3.1. Roczne zużycie energii elektrycznej w kWh (na podstawie ostatniego rachunku)
2.3.2. Deklarowany przez mieszkańca maksymalny wkład własny (zaznaczyć krzyżykiem)
20%
30%
40%
50%
Koszt szacunkowy inwestycji około 30 tysięcy złotych
2.4. Wymiana pieców węglowych na ekologiczne
2.4.1. Moc zainstalowanego obecnie kotła w kW
2.4.2. Deklarowany przez mieszkańca maksymalny wkład własny (zaznaczyć krzyżykiem)
20%
30%
40%
50%
Koszt szacunkowy inwestycji około 20 tysięcy złotych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie na potrzeby określenia działań Urzędu Miejskiego w Słomnikach. Dane
osobowe wykorzystane będą zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926
ze zmianami).
Data i podpis wypełniającego ankietę
Wypełnioną ankietę prosimy złożyć na dzienniku podawczym (parter) w Urzędzie Miejskim w Słomnikach lub
wysłać ją e-mailem na adres [email protected]. Termin składania ankiet: 31 marca 2015 r.
Patrz: informacje na odwrocie.
Ważne informacje
Etap I Deklaracja udziału w projekcie OZE poprzez wypełnienie i złożenie ankiety.
Termin 31 marca 2015 r.
Pozyskane dane ankietowe są wymagane do oszacowania zainteresowania mieszkańców
odnawialnymi źródłami energii (OZE).
Dane o deklarowanym przez mieszkańców wkładzie własnym są wyłącznie szacunkowe i
pozwalają wstępnie ocenić poziom zaangażowania środków własnych.
Pozyskane w ten sposób informacje są potrzebne przy poszukiwaniu źródeł
dofinansowania do projektu montażu odnawialnych źródeł energii w budynkach
mieszkalnych.
Etap II Zaproszenie do udziału w projekcie OZE. Termin jeszcze nieokreślony.
W kolejnym etapie, przy opracowywaniu wniosku o dofinansowanie, Urząd Miejski w
Słomnikach będzie kontaktował się z osobami, które w terminie do 31 marca 2015 r.
złożyły wypełnione ankiety, lub wysłały je drogą elektroniczną, a zadeklarowany przez
nie poziom wkładu własnego jest możliwy do uzyskania w ramach założonej inicjatywy.
Przykład: Jeśli mieszkaniec zaznaczył maksymalny deklarowany poziom udziału
własnego w wysokości 20 procent, a dostępne programy wymagają wkładu własnego na
poziomie wyższym, na przykład 30 procent, w takim przypadku mieszkaniec nie będzie
zaproszony do udziału w projekcie OZE.
Jeśli dostępne programy będą umożliwiały sfinansowanie przedsięwzięcia przy udziale
własnym mniejszym niż zadeklarowany przez mieszkańca lub równym, wtedy zostanie
on zaproszony do uczestnictwa w przedsięwzięciu. Zaproszenie będzie zawierać
informacje na temat szczegółowych warunków dotyczących montażu odnawialnych
źródeł energii i kryteriów dostępu.
Uwaga: Mieszkaniec będzie miał przewidziane dofinansowanie zgodne z przyjętym
programem OZE, a nie ze złożoną deklaracją.
Ankietę można pobrać na stronie Urzędu Miejskiego w Słomnikach www.slomniki.pl i
po jej wypełnieniu odesłać ją na adres [email protected]
Informacje o przedsięwzięciu będą sukcesywnie zamieszczane na stronie internetowej
Urzędu Miejskiego www.slomniki.pl