Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia

Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących stanowiska pracy
(zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy
z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii)
(oddzielnie dla każdego stanowiska)
Nazwa stanowiska ………………………………………………..……….…………………………………….
Lp.
Specyfikacja wydatków
(szczegółowe określenie przedmiotu zakupu)
Ilość
sztuk
Cena
jednostkowa
brutto w zł.
Wartość ogółem
brutto do refundacji
w zł.
Podstawa rozliczenia:
-faktura VAT /
faktura
-umowa kupnasprzedaży**
RAZEM
Adres wykonywania pracy i utworzenia w/w stanowiska pracy oraz zatrudnienia bezrobotnego***
…………………………………………………….………………………….………………………………….
** należy wskazać tylko jedną podstawę rozliczenia; umowę kupna – sprzedaży dopuszcza się w sytuacjach
wyjątkowych, po uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji i zgody Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi
i dołączeniu co najmniej 3 ofert cenowych
*** adres zgodny z wpisem do CEIDG, w przypadku Podmiotu działającego na podstawie KRS, gdy adres
nie jest zgodny z KRS, należy dołączyć dokument potwierdzający prawo do lokalu
2016
Strona | 1
Uzasadnienie potrzeby dokonania ww. zakupów w formie: przedmiot zakupu – krótki opis:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
............................................................
pieczęć firmowa Podmiotu
..........................................................
data, podpis i pieczęć imienna Podmiotu
lub osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu
2016
Strona | 2