Formularz zgłoszeniowy - wyjazd pracownika na szkolenie

Formularz zgłoszeniowy na wyjazd pracownika w celach szkoleniowych w ramach programu Erasmus+
w roku akademickim 2015/2016
Nazwisko:
Imię:
Obywatelstwo:
PESEL:
Adres stałego miejsca zamieszkania:
Telefon:
E-mail:
Komórka organizacyjna:
Zajmowane stanowisko:
Doświadczenie zawodowe (zaznaczyć właściwe):
J – junior (mniej niŜ 10 lat doświadczenia), I – intermediate (od 10 do 20 lat doświadczenia), S – senior (powyŜej 20 lat)
Nazwa uczelni lub instytucji szkoleniowej, do której kandydat się wybiera:
Tematyka planowanego szkolenia:
Forma planowanego szkolenia (np. warsztaty):
Planowany okres pobytu:
- z podróŜą: data rozpoczęcia ..................................................................... data zakończenia ................................................
- bez podróŜy: liczba dni pobytu .............................................................................................................................................
- gdy termin jeszcze nieznany - wnioskowana liczba dni pobytu bez podróŜy: ......................................................................
Czy jest to pierwszy wyjazd ze stypendium w programie Erasmus?:
W załączeniu przedkładam Indywidualny Program Szkolenia (Individual Training Programme).
Data i podpis Kandydata:
Decyzja Prorektora:
Poparcie kierownika jednostki: