Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy
do wspólnej realizacji projektu w ramach konkursu nr 4/SK2.0/POWER/3.1/2016
Dane adresowe
Nazwa
Numer KRS
NIP
Forma prawna (fundacja,
stowarzyszenie)
Adres
Telefon kontaktowy
Adres strony www
Data rozpoczęcia
działalności
Data wpisu do
KRS
Doświadczenie partnera
Okres prowadzenia
działalności
 do 3 lat,
 powyżej 3 do 5 lat,
 powyżej 5 do 7 lat,
 powyżej 7 lat.
Doświadczenie w realizacji (jako lider lub partner) projektów w okresie ostatnich 4 lat.
Nazwa projektu nr 1(obowiązkowo):
Wartość projektu:
Termin realizacji projektu:
Projekt realizowany:
 ze środków unijnych i ministerialnych jako lider
 ze środków samorządu terytorialnego jako lider
 ze środków unijnych i ministerialnych jako partner
 ze środków samorządu terytorialnego jako partner
Nazwa projektu nr 2 (obowiązkowo):
Wartość projektu:
Termin realizacji projektu:
Projekt realizowany:
 ze środków unijnych i ministerialnych jako lider
 ze środków samorządu terytorialnego jako lider
 ze środków unijnych i ministerialnych jako partner
 ze środków samorządu terytorialnego jako partner
Nazwa projektu nr 3:
Wartość projektu nr 3 (dodatkowo):
Termin realizacji projektu:
Projekt realizowany:
 ze środków unijnych i ministerialnych jako lider
 ze środków samorządu terytorialnego jako lider
 ze środków unijnych i ministerialnych jako partner
 ze środków samorządu terytorialnego jako partner
Doświadczenie w realizacji (jako lider lub partner) co najmniej 1 projektu
współfinansowanego ze środków unijnych bądź innych programów publicznych, który
odbywał się we współpracy z Uczelnią Wyższą lub placówkami edukacyjnymi w okresie
ostatnich 3 lat.
Nazwa projektu nr 1:
Wartość projektu:
Termin realizacji projektu:
Projekt realizowany:
 we współpracy z Uczelnią Wyższą
 we współpracy z placówkami edukacyjnymi
Liczba beneficjentów w projekcie:
Potencjał partnera
Potencjał
kadrowy
Potencjał
organizacyjny
Potencjał
techniczny
Potencjał
finansowy