Formularz rekrutacyjny

Załącznik nr 1.
FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA UCZESTNIKÓW W RAMACH PROJEKTU „Perspektywa na
SUKCES”
nr projektu - NR RPLD.10.02.02-10-0004/16
Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA
oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadrat
Dane kandydata
Dane osobowe
Imię (imiona)
Nazwisko
Pesel
Stan cywilny
Data urodzenia
Numer i rodzaj dokumentu
tożsamości
Numer dokumentu tożsamości
Adres zamieszkania
Ulica
Miejscowość
Numer domu
Gmina
Numer lokalu
Kod pocztowy
Województwo
Dane kontaktowe
Telefon
Adres e-mail
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres zamieszkania)
Ulica
Miejscowość
Numer domu
Gmina
Numer lokalu
Kod pocztowy
Województwo
Status uczestnika
Jestem osobą przewidzianą do zwolnienia - osoba, która znajduje
się w okresie wypowiedzenia stosunku pracy lub stosunku służbowego
z przyczyn dotyczących zakładu pracy lub która została
poinformowana
przez pracodawcę o zamiarze nieprzedłużenia przez niego stosunku
pracy lub stosunku służbowego
Jestem osobą zagrożoną zwolnieniem z pracy - osoba zatrudniona u
pracodawcy, który w okresie 12 miesięcy poprzedzających
przystąpienie tego pracownika do projektu dokonał rozwiązania
stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących
pracowników, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o
szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków
pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2015 r. poz.
192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn.), w przypadku
rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn
u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników albo
dokonał likwidacji stanowisk pracy z przyczyn ekonomicznych,
organizacyjnych,
produkcyjnych lub technologicznych.
Jestem osobą zwolnioną z przyczyn dotyczących zakładu pracy w
okresie nie dłuższym niż 6 miesięcy przed dniem przystąpienia do
projektu

Jestem zarejestrowany/a w powiatowym urzędzie pracy jako
bezrobotny/a (należy dołączyć zaświadczenie z urzędu pracy
potwierdzające status)
 Nie jestem zarejestrowany/a w powiatowym urzędzie pracy
jako bezrobotny/a ale pozostaję bez zatrudnienia
Jestem osobą z niepełnosprawnością - osoba niepełnosprawna w
świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych
(Dz.U. 1997 nr 123 poz. 776), a także osoba z zaburzeniami
psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o
ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. 1994 nr 111, poz. 535), tj.
osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem
poświadczającym stan zdrowia.
Posiadam wykształcenie:
podstawowe lub niższe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne ogólnokształcące
ponadgimnazjalne zawodowe
zasadnicze zawodowe
inne (wpisać)……………..……………
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Czy Pan/i należy do mniejszości narodowej lub etnicznej ,
jestem migrantem, obcego pochodzenia (dane wrażliwe):
TAK
NIE
Czy posiada Pan/i orzeczenie o niepełnosprawności (należy
dołączyć orzeczenie), (dane wrażliwe):
TAK
NIE
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu
do mieszkań (dane wrażliwe):
TAK
NIE
Żyję w gospodarstwie bez osób pracujących :
TAK
NIE
Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z
dziećmi pozostającymi na otrzymaniu:
TAK
NIE
Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby
dorosłej (pow.18 r.ż.) i dzieci pozostających na utrzymaniu:
TAK
Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej np.:
posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, jestem
zagrożony/a wykluczeniem społecznym, byłem/am więźniem,
narkomanem, jestem osobą zamieszkującą teren wiejski itp.
(dane wrażliwe):
TAK
NIE
Posiadam rodzinę wielodzietną tj. troje lub więcej dzieci:
TAK
NIE
Korzystam z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa
2014-2020
TAK
NIE
NIE
OPIS MOTYWACJI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE (czynniki motywujące do uczestnictwa
w projekcie)
OPIS PREDYSPOZYCJI (posiadane kwalifikacje, doświadczenie i umiejętności niezbędne do
podjęcia stażu, studiów podyplomowych)
OPIS CHĘCI UDZIAŁU W SZKOLENIACH, STAŻACH, STUDIACH
PODYPLOMOWYCH (działania podejmowane na rzecz rozwoju zawodowego i aktywności
szkoleniowej
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
1. zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji projektu „Perspektywa na SUKCES” i akceptuję jego warunki i zgodnie z
wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim,
2. spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Projektu „Perspektywa na SUKCES”,
3. zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego,
4. zostałem/am poinformowany/a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania,
5. zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do
udziału w projekcie,
6. wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych,
7. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu, zostałem poinformowany/a, o
możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia,
8. zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników rezultatu, tj.
status na rynku pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie,
9. zostałem/am poinformowany/a o obowiązku dostarczenia dokumentów potwierdzających osiągnięcie efektywności
zatrudnieniowej po zakończeniu udziału w Projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału),
10. zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora
Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej,
11. zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są
zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Miejscowość ………………………………, dnia ………………………………….………………………………
(Czytelny podpis kandydata/ki)