Powiatowy Urząd Pracy w Augustowie

..................................................
..................................................
/pieczęć firmowa pracodawcy/
miejscowość
data
POWIATOWY URZĄD PRACY
w Augustowie
ul. Mickiewicza 2
WNIOSEK Nr……………/2012
O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH
(dla przedsiębiorcy)
I.
DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY :
1. Nazwa pracodawcy .............................................................................................................
Adres siedziby.....................................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności ...........................................................................................
Kontakt (kadry) : tel, .....................................osoba:............................................................
2. Osoby reprezentujące Pracodawcę przy podpisaniu umowy:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. NIP........................................Regon...........................................PKD ..................................
Nazwa banku i numer konta..................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Forma prawna.....................................................................................................................
5. Rodzaj prowadzonej działalności............................................................................................
......................................................data rozpoczęcia............................................................
5. Forma opodatkowania..........................................................................................................
6. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe wynosi ...............................................
7. Wielkość przedsiębiorcy (w rozumieniu art. 2 załącznika I do Rozporządzenia Komisji (WE)
Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym
rynkiem w zastosowani art. 87 i 88 Traktatu - Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r.)
mikroprzedsiębiorstwo - /przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego
roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR/
małe przedsiębiorstwo - /przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego
roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR/
średnie przedsiębiorstwo - /przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników
i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie
przekracza 43 milionów EUR.
inne przedsiębiorstwo
*właściwe zakreślić X
8. Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w poszczególnych
miesiącach poprzedzających złożenie wniosku, a w przypadku prowadzenia działalności
gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, liczbę zatrudnionych pracowników
w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej
działalności.
W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku ogólna liczba pracowników w zakładzie:
Ogólna liczba
Ogólna liczba
Lp.
Miesiąc i rok
Lp.
Miesiąc i rok
pracowników
pracowników
1.
3.
5.
7.
9.
11.
2.
4.
6.
8.
10.
12.
Średnia wynosi:
Liczba pracowników w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji na dzień złożenia wniosku wynosi:
W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej
i bardzo niekorzystnej sytuacji w zakładzie przedstawiała się następująco:
Liczba pracowników w
Liczba pracowników w
szczególnie niekorzystnej i
szczególnie niekorzystnej i
Lp.
Miesiąc i rok
Lp.
Miesiąc i rok
bardzo niekorzystnej sytuacji
bardzo niekorzystnej sytuacji
13.
15.
17.
19.
21.
23.
14.
16.
18.
20.
22.
24.
Średnia wynosi:
Liczba pracowników w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji na dzień złożenia wniosku wynosi:
*) Do zatrudnionych nie zalicza się :
osób zatrudnionych na podstawie umów cywilno –prawnych (umowy - zlecenia lub umowy o dzieło),
uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej
pracy,
osób korzystających z urlopów macierzyńskich, wychowawczych, bezpłatnych, odbywających służbę wojskową.
**) Zgodnie z art. 2 pkt 18 Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre
rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie
w sprawie wyłączeń blokowych) „Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji” oznacza każdą
osobę, która:
a) jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich 6 miesięcy; lub
b) nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego; lub
c) jest w wieku ponad 50 lat; lub
d) jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę; lub
e) pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co
najmniej o 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie
członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub
f) jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie
dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć
doświadczenie zawodowe.
***)
Zgodnie z art. 2 pkt 19 Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające
niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne
rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) „Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji” oznacza
każdą osobę, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące.
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANYCH PRAC INTERWENCYJNYCH
1. Wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie prac interwencyjnych w pełnym wymiarze czasu
pracy dla .......... osób bezrobotnych zarejestrowanych w Urzędzie w ramach:
subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji1 * i zobowiązuję się do nieprzerwanego zatrudnienia uczestnika/ów/
programu przez okres minimum 12 miesięcy
subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo
niekorzystnej sytuacji2 * i zobowiązuję się do nieprzerwanego zatrudnienia uczestnika/ów/
programu przez okres minimum 24 miesięcy
*właściwe zaznaczyć X
Rekrutacja pracownika lub pracowników na wole miejsce (miejsca) pracy /zaznaczyć właściwy
kwadrat/
będzie powodować wzrost netto ogólnej liczby pracowników w przedsiębiorstwie w porównaniu ze
średnią z ostatnich 12 miesięcy oraz
będzie powodować wzrost netto liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej
i bardzo niekorzystnej sytuacji w przedsiębiorstwie w porównaniu ze średnią z ostatnich 12
miesięcy.
1
Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji to osoba, która mieści się zarówno w kategorii osób wskazanych
w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (bezrobotni: do 25 roku życia;
długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, albo kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka;
powyżej 50 roku życia; bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego; samotnie
wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia; którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia;
niepełnosprawni) i kategorii osób wskazanych w art. 2 pkt 18 Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r.
uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu.
2
Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji oznacza każdą osobę, która jest bezrobotna przez co najmniej
24 miesiące.
nie będzie powodować wzrostu netto ogólnej liczby pracowników przedsiębiorstwie w porównaniu
ze średnią z ostatnich 12 miesięcy, a powodem zwolnienia zapełnianego/ych
stanowiska/stanowisk było:
dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika,
niepełnosprawność pracownika,
przejście pracownika na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego,
dobrowolnego zmniejszenia wymiaru czasu pracy przez pracownika lub
zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych,
a nie redukcja etatu/ów oraz
nie będzie powodować wzrostu netto liczby pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej lub w bardzo niekorzystnej sytuacji w przedsiębiorstwie w porównaniu
ze średnią z ostatnich 12 miesięcy, a powodem zwolnienia zapełnianego/ych stanowisk/a było
dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy, niepełnosprawność, przejście na emeryturę z powodu
osiągnięcia wieku emerytalnego, dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub zgodne z
prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych, a nie redukcja etatu/ów.
Stanowisko/a, na którym/ch nastąpił spadek zatrudnienia ze wskazaniem przyczyny i sposób
rozwiązania mowy:....................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Okres trwania prac interwencyjnych od........................................do.......................................
3. Miejsce świadczenia pracy.....................................................................................................
4. Stanowiska
Rodzaj prac
Wymagane kwalifikacje
....................................
..............................................
....................................
....................................
..............................................
....................................
....................................
..............................................
....................................
....................................
..............................................
....................................
5. Zmianowość: jedna zmiana

dwie zmiany
 trzy zmiany 
6. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych..................................
........................................................................................................................................
7. Wysokość proponowanej refundacji z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych ..................
.........................................................................................................................................
8. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą wynoszą:
Ponoszone przez pracodawcę koszty:
Kwota za 1
miesiąc
Kwota ogółem za 12
lub 24 miesiące.
1. Płaca brutto
2. Obowiązkowe
składki ZUS:
- emerytalna - 9,76 %
- rentowa - 6,50 %
- wypadkowa - ….. %(wpisać)
3. Ogółem koszty pracodawcy
(wynagrodzenie brutto + obowiązkowe składki ZUS /emerytalna+rentowa+wypadkowa/ od tego wynagrodzenia w części
ponoszonej przez Pracodawcę przez okres 12 miesięcy – w przypadku rekrutacji pracownika(ów)znajdujących w szczególnie
niekorzystnej sytuacji albo 24 miesięcy – w przypadku rekrutacji pracownika(ów)znajdujących w bardzo niekorzystnej sytuacji).
OŚWIADCZAM ŻE:
● nie jestem w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr
800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym
rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3) oraz wytycznych
wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych
przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2);
Przedsiębiorstwo w trudnej sytuacji ekonomicznej/zagrożone przedsiębiorstwo, jest to małe
lub średnie przedsiębiorstwo jeżeli spełnia następujące warunki:
a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością – jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego
kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub
b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony
odpowiedzialni za długi spółki – jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego
została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub
c)bez względu na rodzaj spółki, jeżeli z godnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu
postępowaniu w sprawie niewypłacalności lub zbiorowej procedurze upadłościowej
MŚP, które działają krócej niż trzy lata nie uważa się za zagrożone odnośnie tego okresu, chyba że MŚP
spełnia warunek określony w pkt c). Nawet gdy nie zachodzi żadna z okoliczności w/w wymienionych
przedsiębiorstwo może nadal być uznane za zagrożone w szczególności, gdy występują typowe oznaki,
takie jak, rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyżki produkcji, zmniejszający
się przepływ środków finansowych, rosnące zadłużenie, rosnące kwoty odsetek i zmniejszająca się lub
zerowa wartość aktywów netto.
● nie toczy się wobec mnie postępowanie upadłościowe ani likwidacyjne oraz nie został złożony, a także
nie przewiduję złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego;
● nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji (WE)
uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem;
● nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie
składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych i zobowiązań podatkowych wobec Urzędu Skarbowego;
● nie zostałem w okresie 365 dni przed złożeniem wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za
naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w sprawie
naruszenia praw pracowniczych (art. 36 ust. 5e ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy – Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.);
● znam i spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
7 styczna 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U.
z 2009 r. nr 5, poz. 25);
● jestem świadomy ograniczeń w ubieganiu się o pomoc publiczną wynikającą z art. 1 Rozporządzenia
Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze
wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r., str. 3;
● jestem świadomy faktu, że udzielona refundacja będzie stanowić pomoc publiczną w formie subsydiów
płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji określoną
w rozdziale I, art. 40 oraz rozdziale III rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia
2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87
i 88 Traktatu (Dz. Urz. WE L 214 z 09.08.2008 r., str. 3);
● Intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej
lub bardzo niekorzystnej sytuacji nie przekroczy 50% kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą
ponoszone przez Pracodawcę przez okres 12 miesięcy (w przypadku pracownika znajdującego się
w szczególnie niekorzystnej sytuacji) lub 24 miesiące (w przypadku pracownika znajdującego się
w bardzo niekorzystnej sytuacji) koszty płac nowych, skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy
pracowników, na które składają się wynagrodzenie brutto oraz opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe
składki na ubezpieczenia społeczne);
Intensywność pomocy brutto –kwota pomocy/obejmująca refundowane przez PUP wynagrodzenie
oraz składki na ubezpieczenia społeczne/wyrażona jako odsetek kosztów kwalifikujących się do objęcia
pomocą na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo
niekorzystnej sytuacji - nie może przekroczyć 50 % kosztów.
● skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów
ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym na
czas nieokreślony;
● spełniam warunki zawarte w ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (Tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.)
● kwota pomocy na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo
niekorzystnej sytuacji otrzymana w okresie 1 roku nie przekracza równowartości 5 milionów euro
i zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić tut. Urząd w przypadku otrzymania ww. pomocy
powodującej przekroczenie 5 milionów euro.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego „kto składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy – zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
.................................
Miejscowość i data
.............................................
/podpis , pieczęć imienna/
Załączniki:
1. Kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem dokumentu poświadczającego formę prawną
istnienia firmy;
2. Kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem decyzji o nadaniu numeru NIP i REGON;
3. Oświadczenie o braku zaległości w opłatach wobec ZUS i Urzędu Skarbowego;
4. Kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem deklaracji rozliczeniowej ZUS DRA wraz
z potwierdzeniem dokonania przelewu lub wpłaty składek z miesiąca poprzedzającego złożenie
wniosku;
5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub
pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie - załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia
29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się
o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr
53, poz. 312);
6. Kserokopie/a potwierdzone/a za zgodność z oryginałem świadectw/a pracy i/lub innych
dokumentów potwierdzających dobrowolne odejście pracownika – w przypadku, gdy rekrutacja
pracownika/ów
nie
powoduje
wzrostu
netto
liczby
pracowników
w
danym
przedsiębiorstwie w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy .
Uwaga!
Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepoprawnie, nie zawierający pełnych informacji oraz
bez kompletu załączników nie będzie rozpatrywany.
Decyzja Dyrektora PUP
Wniosek został rozpatrzony negatywnie/pozytywnie i (nie) przyjęty do realizacji z dniem ……………………....
................................................................................................dla .....................................osób
na okres......................................................................................................................................
Kwota refundacji ………………………………………………………………………………………….………………………………………………….
w ramach ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
z powodu …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………
..............................................................
Dyrektor PUP
(pieczątka i podpis)
Załącznik do wniosku
OŚWIADCZENIE O NIE-OTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ
Oświadczam, że.....................................................................................
...........................................................................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres
podmiotu ubiegającego się o pomoc)
nie otrzymał/a pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na które realizację
wnioskuję o udzielenie pomocy publicznej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:
..............................
Imię i nazwisko
..................
Telefon
.....................
Data i podpis
Oświadczenie Części C (Dz. . Nr 61 z dnia 20.03.2007r., poz.413, RRM)
..........................
Stanowisko służbowe
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC
DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE