Załącznik do deklaracji - Gmina Sitkówka

Załącznik do deklaracji DOK-1
o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi
WYKAZ OSÓB TWORZĄCYCH GOSPODARSTWO DOMOWE OKREŚLONE W DEKLARACJI
DOK-1
Imię i nazwisko
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
UWAGA: W przypadku osób zameldowanych, a niemieszkających na danej nieruchomości
należy wypełnić poniższe oświadczenie informujące o przyczynie nieobecności.
……………………………………….
data i czytelny podpis składającego deklarację
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OSÓB, KTÓRE SĄ ZAMELDOWANE, ALE NIE
ZAMIESZKUJĄ NA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W DEKLARACJI DOK-1
Oświadczam, że niżej wymienione osoby nie zamieszkują na nieruchomości wskazanej
w deklaracji DOK-1 z następujących przyczyn:
L.p.
1.
Imię i nazwisko
Przyczyna nieobecności*
2.
3.
4.
W przypadku zamieszkania poza granicami Gminy Sitkówka-Nowiny podać nazwę miejscowości
W przypadku zamieszkania na terenie Gminy Sitkówka-Nowiny pod innym adresem niż adres zameldowania
podać dokładny adres zamieszkania.
*
**
……………………………………….
data i czytelny podpis składającego deklarację