Wniosek o zawarcie umowy licencyjnej na reemisję

pieczątka firmy
Stowarzyszenie Autorów ZAiKS
Dyrekcja Okręgowa
w ................................................
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY LICENCYJNEJ
Prosimy o udzielenie licencji na reemisję w naszych sieciach kablowych utworów
słownych, muzycznych, słowno-muzycznych, choreograficznych i pantomimicznych, do
których prawa reprezentuje Stowarzyszenie Autorów ZAiKS.
Dane o sieci kablowej
1. Data rozpoczęcia działalności .........................................................................................
2. Liczba sieci ogółem .........................................................................................................
3. Liczba abonentów ogółem ...............................................................................................
4. Liczba programów radiowych ogółem ...................................................
5. Liczba programów telewizyjnych ogółem .............................................
6. Nazwa i lokalizacja sieci *(podać wszystkie):
6.1................................................................................................................................
a) liczba abonentów...................................................................................................
b) liczba programów radiowych ...............................................................................
c) liczba programów telewizyjnych .........................................................................
6.2................................................................................................................................
a) liczba abonentów ..................................................................................................
b) liczba programów radiowych .....................................................
c) liczba programów telewizyjnych ................................................
6.3...............................................................................................................................
a) liczba abonentów...................................................................................................
b) liczba programów radiowych .....................................................
c) liczba programów telewizyjnych ................................................
* w wypadku większej liczby sieci należy sporządzić wykaz na odrębnym arkuszu i dołączyć go do niniejszego
wniosku.
str. 1
Dane dotyczące naszej firmy
1. Pełna nazwa firmy: ..........................................................................................................
2. Status prawny
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nie mająca osobowości prawnej
3. a) Siedziba firmy:
miejscowość, kod pocztowy .............................................................................................
ulica, nr domu, nr lokalu ..................................................................................................
b) Adres zamieszkania właściciela firmy:
miejscowość, kod pocztowy .............................................................................................
ulica, nr domu, nr lokalu ..................................................................................................
4. Adres do korespondencji:
miejscowość, kod pocztowy .............................................................................................
ulica, nr lokalu, nr domu ..................................................................................................
5. Telefony ...........................................................................................................................
6. Fax ....................................................................................................................................
7. e-mail ...............................................................................................................................
8. PESEL (osoby fizycznej/członków zarządu) ...................................................................
9. Regon ...............................................................................................................................
10. NIP ...................................................................................................................................
11. Numery kont bankowych .................................................................................................
12. Osoba(y) uprawniona do reprezentacji firmy:
nazwisko i imię, funkcja ................................................................................................
........................................................................................................................................
Do wniosku załączamy:
1. kserokopię *
zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego
2. wykaz programów radiowych* i telewizyjnych* sporządzony oddzielnie dla każdej sieci.
* niepotrzebne skreślić
str. 2
Po zawarciu umowy licencyjnej zobowiązujemy się niezwłocznie informować ZAiKS o
wszelkich zmianach powyższych danych.
..................................dnia ......................................
.................................
pieczęć i podpis osoby
reprezentującej firmę
str. 3