PROTOKÓŁ częściowy Z ODBIORU TECHNICZNEGO SIECI
Transkrypt
PROTOKÓŁ częściowy Z ODBIORU TECHNICZNEGO SIECI
Druk Nr 9 PROTOKÓŁ częściowy Z ODBIORU TECHNICZNEGO SIECI WODOCIĄGOWEJ*/KANALIZACYJNEJ*/DESZCZOWEJ* SPISANY W DNIU ............... . 2008 R. W obecności : 1. Inwestor 1. ................................................................................. 2. Przedstawiciel Z W i K 2. ................................................................................. 3. ................................................................................. 3. Przedstawiciel Wykonawcy 4. ............................................................................... I. Przedmiotem odbioru jest sieć wodociągowa* / kanalizacyjna*/deszczowa * wykonana w ulicy .................................................. w ........................................ Numer geodezyjny działki ................ na odcinku ...................................................... ........................................................................................................................................ o następujących parametrach ; - rura wodociągowa DN ....... mm , długość ............ m , materiał . .................... uzbrojenie ............................................................................................................. .............................................................................................................................. - rura kanalizacyjna* DN ........ mm , długość ............ m , materiał ...................... deszczowa * inne urządzenia ..................................................................................................... ............................................................................................................................... II. Inwestor oświadcza ,Ŝe przedmiot odbioru określony w pkt.I został wykonany zgodnie z dokumentacją techniczną i warunkami przyłączenia do sieci wydanymi przez ZwiK III. Sieć została wykonana przez ............................................................................... ....................................................................................................................................... IV. W trakcie odbioru stwierdzono następujące usterki : .................................................. ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... V. Wartość odebranych robót wynosi .............................................................................. V. Odebrana sieć pozostaje własnością i w eksploatacji Inwestora */- własnością ZWiK* / w eksploatacji Z w i K * ZAŁĄCZNIKI : 1. protokół z płukania sieci * 2. wyniki badań wody * 3. inwentaryzacja geodezyjna* 4. komplet atestów na materiały* 5. protokół z próby na ciśnienie* 6. inny.............................................. Zakład Wodociągów i Kanalizacji 2. ......................................... 3. ......................................... * niepotrzebne skreślić Wykonawca .4. .................................... Inwestor 1. ...........................................