KARTA INFORMACJI O UCZNIU Imiona (jeżeli dziecko ma drugie

KARTA INFORMACJI O UCZNIU
Imiona (jeżeli dziecko ma drugie imię, proszę je podać) i nazwisko ucznia:
………………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia ucznia: ……………………………………………………………………….
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów):
…………………………………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Telefon domowy: ………………………………………………………………………………………...
Telefon, pod którym można się skontaktować z rodzicem w czasie zajęć lekcyjnych:
…………………………………………………………………………………………...……………….
PESEL: …………………………………………………………………………………………………...
Informacje dodatkowe, które rodzic uważa za ważne i chce podać wychowawcy:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………….………..……..
………..…..…………..…….
………………………………
Data i miejscowość
Podpis matki/opiekunki
Podpis ojca/opiekuna