Zal. nr 4 Przykładowy protokół z ćwiczeń w zakresie praktycznego

Szkoła Podstawowa nr 3 im. Jana Pawła II w Obornikach Śl.
Załącznik
nr
do procedury ewakuacji uczniów, nauczycieli i mienia
z budynku Szkoły Podstawowej nr 3 im. Jana Pawła II w Obornikach Śl.
w sytuacji zagrożenia pożarem, wybuchem lub innymi żywiołami.
4
………………………………………
(miejscowość, data)
Przykładowy protokół z ćwiczeń
w zakresie praktycznego sprawdzenia organizacji oraz warunków ewakuacji
Podstawa prawna:
 Ustawa z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (t.j. Dz.U. z 1991 r.
Nr 81 poz. 351),
 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 7 czerwca
2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów
budowlanych i terenów (Dz.U. z 2010 r. Nr 109 poz.719).
Nazwa obiektu:
......................................................................................................................................................
Adres:
.......................................................................................................................................................
Data ćwiczeń: .................................................. godz.: ...........................
Czas trwania ewakuacji: ………….
Organizator:
.......................................................................................................................................................
1. W akcji ewakuacyjnej uczestniczyło/uczestniczyły …………….… osób/osoby, w tym:
 ………….…..… uczniów,
 ………………... nauczycieli,
 ……………...… pozostałych pracowników.
2. Charakterystyka obiektu:
 liczba kondygnacji naziemnych: .......................................,
 liczba kondygnacji podziemnych: .....................................,
 liczba wyjść ewakuacyjnych: …………………………………………….,
Zał. nr 4. Przykładowy protokół z ćwiczeń w zakresie praktycznego sprawdzenia organizacji oraz warunków
ewakuacji
Strona 1
Szkoła Podstawowa nr 3 im. Jana Pawła II w Obornikach Śl.
 dostęp do obiektu umożliwiający wykorzystanie sprzętu straży pożarnej:
dogodny/niedogodny,
 czy obiekt spełnia wymagania techniczne ewakuacji: tak/nie,
 czy dla obiektu istnieje instrukcja bezpieczeństwa pożarowego: tak/nie,
 sposób ogłaszania alarmu w obiekcie:
…………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………….….……………………………
………………………………………………………………………………………… .
3. Przyjęte założenia do ewakuacji:
 rodzaj ewakuacji:
………………………………………………………………………..…………………
 miejsce zbiórki dla ewakuowanych osób:
...........................................................................................................................................
 osoba kierująca akcją ewakuacyjną:
…………………………………………………………………………………………...
4. Zapowiedź ewakuacji:
Nauczyciele i pozostały personel szkoły zostali poinformowani o terminie przeprowadzenia
próbnej ewakuacji. Przypomniane zostały zasady ewakuacji. Uczniowie nie zostali uprzedzeni
o ewakuacji.
5. Zakończenie ewakuacji:
Sprawdzony został stan pozostawionych pomieszczeń. Na miejscu zbiorki sprawdzono stan
osobowy ewakuowanych: wszyscy nauczyciele mający pod opieką uczniów złożyli dowódcy
działań ewakuacyjnych raport z przebiegu działań oraz składu osobowego uczniów.
Bezpiecznie odprowadzono uczniów z powrotem do odpowiednich sal lekcyjnych.
6. Wnioski i spostrzeżenia z przeprowadzonej ewakuacji:



znajomość zasad ewakuacji:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………
przestrzeganie zasad ewakuacji:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
tempo ewakuacji:
Zał. nr 4. Przykładowy protokół z ćwiczeń w zakresie praktycznego sprawdzenia organizacji oraz warunków
ewakuacji
Strona 2
Szkoła Podstawowa nr 3 im. Jana Pawła II w Obornikach Śl.





…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
objawy stresu, paniki:
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………….
współdziałanie z jednostkami PSP:
…………………………………………………………………………………
............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………
zabezpieczenie podstawowej dokumentacji szkolnej:
……………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………….…
…………………………………………..
(podpis osoby sporządzającej protokół)
Zał. nr 4. Przykładowy protokół z ćwiczeń w zakresie praktycznego sprawdzenia organizacji oraz warunków
ewakuacji
Strona 3