Wniosek o zwrot kosztów dojazdu

Olkusz, dnia ……………………………
ProBiznes Marta Krawczyk
ul. Króla Kazimierza Wielkiego 15
32-300 Olkusz
WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU
w projekcie „Bo jak nie my to kto?”
dofinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego 2014-2020,
Oś Priorytetowa 8 Rynek Pracy, Działanie 8.2 Aktywizacja zawodowa.
1.
2.
3.
4.
Imię i nazwisko wnioskodawcy: ………………………..………………………………….…..
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………….
Numer PESEL: ………………………………… Numer telefonu ……………………………..
Nr konta bankowego wnioskodawcy: ………………………………………………………….
Wnoszę o zwrot kosztów dojazdu na ………………………………………………….………
realizowane
w
projekcie
„Bo
jak
nie
my
to
kto?”,
z
miejscowości
…………………………………………..…… do miejscowości ……………………………………
(miejscowości zamieszkania)
(miejscowości realizowania wsparcia)
Prośbę swą motywuję …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że:
1. Zapoznałam się z regulaminem przyznawania dodatkowej pomocy w projekcie „Bo jak nie
my to kto?” i spełniam warunki określone w w/w regulaminie.
2. Dojeżdżam do miejscowości odbywania się zajęć/szkoleń/staży* autobusem/ minibusem/
prywatnym pojazdem mechanicznym.
3. Nie mieszkam w tej samej miejscowości w której realizowane są zajęcia/szkolenia/staż*
4. Cena biletu wynosi: ………………………………………………………… .
5. Oświadczam, że zapoznałam się z zasadami zwrotu kosztów dojazdu w projekcie „Bo jak nie
my to kto?” oraz przyjmuję do wiadomości, że zasady zwrotu kosztów dojazdu zostały
określone w regulaminie.
…………………………………
(podpis osoby wnioskującej)
…………………………………..
(Podpis
osoby
przyjmującej
wniosek)
* Niepotrzebne skreślić
ul. Króla Kazimierza Wielkiego 15,32-300 Olkusz
tel. 784 036 561 e-mail: [email protected]