Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
Transkrypt
Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
.................................................... (nazwisko i imię, pesel) .................................................... adres zamieszkania) ( .................................................... (nr telefonu) OŚWIADCZENIE DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRAWO DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH (zasiłek rodzinny z dodatkami / jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka / specjalny zasiłek opiekuńczy/świadczenie rodzicielskie*) Zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015r. poz. 114 ze zm.), w przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych osoba pobierająca świadczenia jest obowiązana do niezwłocznego powiadomienia o tym organu wypłacającego świadczenia rodzinne. Oświadczam, że jestem świadomy*/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ..................................................... (data i podpis osoby składającej oświadczenie) I. Informacje ogólne. W tutejszym organie wniosek składam: pierwszy raz / po raz kolejny* II. Oświadczenie dotyczące dochodów uzyskanych za granicą. Oświadczam, że: 1. żaden z rodziców nie pracuje za granicą* 2. jeden z rodziców pracuje za granicą*(gdzie?)……………………………………………………………………………………………. 3. w razie podjęcia zatrudnienia poza granicami kraju zobowiązuję się powiadomić o zaistniałym fakcie tutejszy organ wypłacający świadczenia rodzinne ..................................................... (data i podpis osoby składającej oświadczenie) III. Oświadczenie dotyczące zaświadczenia ze szkoły (dotyczy dzieci uczęszczających do szkół ponadgimnazjalnych). Zostałam(em) pouczona(y), iż w przypadku niedostarczenia zaświadczenia/oświadczenia ze szkoły na rok szkolny 2016/2017 do dnia 10 września 2016 r., wypłata świadczeń rodzinnych uzależnionych od kontynuacji nauki w szkole przez dziecko za miesiąc wrzesień 2016r. i październik 2016r. zostanie wstrzymana. ..................................................... (data i podpis osoby składającej oświadczenie) IV. Forma płatności świadczeń rodzinnych 1. Nazwa banku…………………………………………………………………………………………………………… 2. Numer konta bankowego *niepotrzebne skreślić ..................................................... (data i podpis osoby składającej oświadczenie) II. Oświadczenie dotyczące zmiany sytuacji dochodowej. Oświadczam, że: Sytuacja dochodowa w mojej rodzinie: nie uległa zmianie* / uległa zmianie*, w stosunku do załączonego zaświadczenia z Urzędu Skarbowego lub oświadczenia o dochodach za rok poprzedzający okres zasiłkowy (należy uwzględnić wszystkie zmiany sytuacji dochodowej od 1 stycznia 2014 r. do nadal ) Imię i nazwisko członka rodziny uzyskującego dochód Okres zatrudnienia pobieranego świadczenia (od - do) lub Rodzaj zatrudnienia lub pobieranego świadczenia (np. umowa o pracę, umowa zlecenie, zasiłek lub stypendium dla bezrobotnych, emerytura, renta, świadczenia z ZUS) Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. …………………………………………………. (data i podpis)