Globalny Sondaż WPA-WHO dotyczący postaw psychiatrów wobec

Postępy Psychiatrii i Neurologii 2012; 21(1): 7–22
Praca oryginalna
Original paper
© wydanie polskie – 2012, Instytut Psychiatrii i Neurologii
Globalny Sondaż WPA-WHO dotyczący postaw psychiatrów
wobec klasyfikacji zaburzeń psychicznych1
The WPA-WHO Global Survey of Psychiatrists’ Attitudes Towards Mental Disorders Classification
GEOFFREY M. REED1, JOĀO MENDONÇA CORREIA1, PATRICIA ESPARZA1, SHENKHAR SAXENA1, MARIO MAJ2,3
1. Department of Mental Health and Substance Abuse, World Health Organization, Genewa, Szwajcaria,
2. World Psychiatric Association,
3. Department of Psychiatry, University of Naples SUN, Neapol, Włochy
STRESZCZENIE
W artykule przedstawiono wyniki Globalnego Sondażu przeprowadzonej przez WPA-WHO wśród 4887 psychiatrów z 44 krajów.
Sondaż dotyczył używania diagnostycznych systemów klasyfikacji w praktyce klinicznej oraz pożądanych cech klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Wyniki te posłużą WHO do zwiększenia przydatności klinicznej klasyfikacji zaburzeń psychicznych w systemie ICD w procesie
korekty obecnej wersji ICD-10. Uczestnicy badania za najważniejsze cele klasyfikacji uznali ułatwienie komunikacji między klinicystami
oraz dostarczanie informacji istotnych dla sposobu leczenia i postępowania. Zdecydowana większość preferowała prostszy system obejmujący 100 lub mniej kategorii, zaś ponad dwie trzecie wolało elastyczne wskazówki zamiast podejścia opartego na ścisłych kryteriach.
Zdania były podzielone co do tego, jak uwzględniać ciężkość zaburzenia i stan funkcjonalny, natomiast większość respondentów skłaniała
się do przyjęcia systemu, który zawierałby komponent wymiarowy. Znacząca mniejszość psychiatrów z Ameryki Łacińskiej i Azji zgłaszała
problemy z międzykulturowym zastosowaniem obecnych klasyfikacji. Ogólnie biorąc, dość wysoko oceniano łatwość stosowania i stopień
dopasowania konkretnych kategorii ICD-10, lecz uznano kilka kategorii za niezbyt przydatne w praktyce klinicznej. To ważna kwestia,
na której należy skupić uwagę podczas korekty ICD, tak samo jak na tym, by zapewnić na całym świecie przyjęcie przez psychiatrów
klasyfikacji zaburzeń psychicznych w wersji ICD-11.
SUMMARY
This article describes the results of the WPA-WHO Global Survey of 4,887 psychiatrists in 44 countries regarding their use of diagnostic classification systems in clinical practice, and the desirable characteristics of a classification of mental disorders. The WHO will
use these results to improve the clinical utility of the ICD classification of mental disorders through the current ICD-10 revision process.
Participants indicated that the most important purposes of a classification are to facilitate communication among clinicians and to inform
treatment and management. They overwhelmingly preferred a simpler system with 100 or fewer categories, and over two-thirds preferred
flexible guidance to a strict criteria-based approach. Opinions were divided about how to incorporate severity and functional status,
while most respondents were receptive to a system that incorporates a dimensional component. Significant minorities of psychiatrists in
Latin America and Asia reported problems with the cross-cultural applicability of existing classifications. Overall, ratings of ease of use
and goodness of fit for specific ICD-10 categories were fairly high, but several categories were described as having poor utility in clinical
practice. This represents an important focus for the ICD revision, as does ensuring that the ICD-11 classification of mental disorders is
acceptable to psychiatrists throughout the world.
Słowa kluczowe: zaburzenia psychiczne / klasyfikacja / Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD) / Diagnostyczny i Statystyczny
Podręcznik Zaburzeń Psychicznych (DSM) / przydatność kliniczna / stosowalność międzykulturowa
Key words:
mental disorders / classification/International Classification of Diseases (ICD) / Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM) / clinical utility / cross-cultural applicability
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przygotowuje obecnie korektę „Międzynarodowej Klasyfikacji
Chorób i Pokrewnych Problemów Zdrowotnych”
w obecnej, dziesiątej wersji (ICD-10) [1]. Department of
Mental Health and Substance Abuse WHO, technicznie
odpowiedzialny za opracowanie klasyfikacji zaburzeń
psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-11, powołał
Międzynarodową Grupę Doradczą, która ma konsultować cały ten proces. Przy opracowywaniu nowej klasyfikacji Światowe Stowarzyszenie Psychiatrów (WPA) jest
kluczowym partnerem WHO i z tego powodu ma swoich oficjalnych przedstawicieli w Grupie Doradczej.
Sformułowaną przez Grupę Doradczą koncepcję, która ma być podstawą opracowania klasyfikacji
1 Polskie wydanie artykułu z World Psychiatry 2011;10:118‒131, za życzliwą zgodą redakcji i wydawcy. World Psychiatry jest
organem Światowego Stowarzyszenia Psychiatrycznego (World Psychiatric Association). Tłumaczenie: dr Barbara Mroziak.
8
Geoffrey M. Reed, Joāo Mendonça Correia, Patricia Esparza, Shenkhar Saxena, Mario Maj
zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
w ICD-11, przedstawiono w innym artykule tego numeru World Psychiatry [2], gdzie za najważniejszy cel
trwającego obecnie procesu korekty uznano zwiększenie użyteczności klinicznej klasyfikacji. Zagadnienie
to omówiono bardziej szczegółowo w innej publikacji
[3]. WHO podkreśla również międzynarodowy i wielojęzyczny charakter prac nad nową wersją, a także
zamiar przeprowadzenia poważnych badań nad międzykulturowym stosowaniem kategorii, definicji
i opisów diagnostycznych.
Jeśli poprawa globalnej przydatności klinicznej
i możliwości stosowanie międzykulturowego stanowi ważny cel korekty, to niewątpliwie bardzo istotne
jest uzyskanie informacji od profesjonalistów, którzy
w różnych krajach codziennie mają kontakt z osobami
wymagającymi leczenia z powodu zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Ze względu na stosunkowo małą liczbę psychiatrów w wielu częściach świata,
sami psychiatrzy, bez współpracy z innymi grupami,
nie mogą zrealizować przyjętych przez WHO celów w dziedzinie zdrowia publicznego, polegających
na obniżeniu wskaźnika obciążenia chorobami z powodu zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania.
Jednak psychiatrzy, jako najważniejsza grupa zawodowa w zakresie diagnostyki i leczenia zaburzeń psychicznych, odgrywają zasadniczą rolę we wszystkich
częściach świata.
Międzynarodowe sondaże należą do metod, za pomocą których najłatwiej uzyskać odnośne informacje
od profesjonalistów. W kilku badaniach stosowano
ankiety, aby ocenić poglądy psychiatrów i innych specjalistów z dziedziny zdrowia psychicznego w sprawie
klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Wcześniejsze badania miały jednak stosunkowo ograniczony zakres,
określony zasięg geograficzny, a niekiedy także metody doboru próby utrudniające sformułowanie wniosków. Poprzedni sondaż przeprowadzony przez WPA
wśród psychiatrów z 66 różnych krajów [4] wykazał,
że psychiatrzy oczekiwaliby od przyszłych systemów
diagnostycznych przede wszystkim większej dostępności podręczników diagnostycznych, skuteczniejszej
promocji szkolenia w zakresie diagnostyki oraz stosowania w większym zakresie diagnozy wieloosiowej.
Opublikowane wnioski oparto jednak na kwestionariuszach wypełnionych przez tylko 205 respondentów.
Ponadto reprezentatywność badanej próby była ograniczona, ponieważ respondentami byli tylko psychiatrzy należący do Sekcji Klasyfikacji WPA, przewodniczący i sekretarze Towarzystw Członkowskich WPA,
osoby pełniące funkcje w innych sekcjach WPA oraz
„związani z tematem” internauci.
Mellsop i wsp. [5,6] przeprowadzili szerzej zakrojone badania ankietowe, aby ocenić stosowanie
i spostrzeganą przydatność systemów diagnostycznych wśród psychiatrów w Nowej Zelandii, Japonii
i Brazylii. Techniki przeprowadzania ankiety w poszczególnych krajach były różne, częściowo dlatego,
że starano się pobudzić lokalne poczucie własności
wobec samego badania ankietowego i jego wyników. Korzystając z tej pracy zrealizowano podobne
badanie w Japonii, Korei, Chinach i na Tajwanie [7].
We wszystkich regionach psychiatrzy wskazywali,
że chcą prostych, rzetelnych i przyjaznych dla użytkownika narzędzi diagnostycznych, chociaż wystąpiły istotne różnice regionalne w poglądach na możliwość międzykulturowego stosowania istniejących
klasyfikacji, zarówno ICD-10, jak i opracowanego
przez American Psychiatric Association (APA) czwartego wydania „Diagnostycznego i Statystycznego
Podręcznika Zaburzeń Psychicznych” (DSM-IV) [8].
Zielasek i in. [9] wśród niemieckojęzycznych psychiatrów w Niemczech, Austrii i Szwajcarii przeprowadzili ankietę dotyczącą tego, jak spostrzegają oni
klasyfikację zaburzeń psychicznych oraz potrzebę
korekty. Badano, w jakim stopniu ICD-10 przystaje
do rzeczywistej praktyki klinicznej, m.in. jaka jest
zrozumiałość i łatwość stosowania tego systemu.
Większość respondentów uznała, że rozdział ICD-10
dotyczący zaburzeń psychicznych jest satysfakcjonujący, jednak ze względu na niski odsetek odpowiedzi
trudno uogólniać wyniki tej ankiety.
Celem Globalnego Sondażu przeprowadzonej
przez WPA-WHO było poszerzenie międzynarodowego zasięgu oraz wzbogacenie treści poprzednich
ankiet, aby uzyskać dane o poglądach i postawach
psychiatrów co do klasyfikacji zaburzeń psychicznych
– informacje takie miałyby bezpośrednie znaczenie
dla opracowywania poprawionej wersji ICD-10 przez
Department of Mental Health and Substance Abuse
WHO. Zgodnie z przedstawionymi wyżej priorytetami, ankietę kierowano do szerokiego kręgu psychiatrów praktyków, nie zaś do władz organizacji
psychiatrycznych czy do osób szczególnie zainteresowanych klasyfikacją. Aby dotrzeć do tej populacji, WPA i WHO nawiązały partnerską współpracę
z 46 Towarzystwami Członkowskimi WPA (krajowymi stowarzyszeniami psychiatrów) z 44 krajów
we wszystkich częściach świata. Dzięki tej współpracy przeprowadzono ankietę w 19 językach, aby zmaksymalizować udział psychiatrów z całego świata.
Przedmiotem ankiety były główne praktyczne
i teoretyczne zagadnienia klasyfikacji zaburzeń psychicznych, z jakimi mamy do czynienia w codziennej praktyce klinicznej, a także najbardziej przydatne
cechy systemu klasyfikacji w opinii międzynarodowej społeczności psychiatrów. Obejmowały one: najważniejszy cel systemu klasyfikacji; liczbę kategorii,
jakie należy uwzględnić dla uzyskania maksymalnej
przydatności klinicznej; kwestię, czy klasyfikacja powinna nadawać się do użytku również przez innych
profesjonalistów z dziedziny zdrowia psychicznego
Globalny Sondaż WPA-WHO dotyczący postaw psychiatrów wobec klasyfikacji zaburzeń psychicznych
i czy ma być zrozumiała dla zainteresowanych tematyką nie-profesjonalistów; jakiego rodzaju systemem
klasyfikacji powinni posługiwać się profesjonaliści
w podstawowej opiece zdrowotnej; czy najbardziej
przydatny byłby system ze ścisłymi lub sprecyzowanymi kryteriami dla wszystkich zaburzeń, czy też
bardziej elastyczne wskazówki; jaki byłby najlepszy
sposób konceptualizacji ciężkości zaburzenia oraz
związku między diagnozą a stanem funkcjonalnym;
czy psychiatrzy uważają, że przydałoby się dodanie
komponentu wymiarowego (dimensional); jaka jest
możliwość międzykulturowego zastosowania istniejących systemów klasyfikacji oraz czy potrzebne są
klasyfikacje krajowe. Poproszono również uczestników – psychiatrów posługujących się systemem
ICD-10 w codziennej pracy klinicznej – o wskazanie,
których konkretnie kategorii często używają, oraz
o ocenę łatwości stosowania i stopnia dopasowania
tych właśnie kategorii.
Uczestniczących psychiatrów, z którymi skontaktowano się poprzez krajowe stowarzyszenia psychiatryczne, poinformowano, że celem ankiety jest
uzyskanie przez WHO informacji w związku z korektą klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania ICD-10. Chociaż oczekiwano, że ankieta przyniesie również informacje istotne dla przygotowywanej równocześnie nowej wersji DSM-IV,
to w odróżnieniu od poprzednich badań ankietowych
[4,10] głównym celem obecnego badania nie było porównywanie i zestawianie ICD-10 z DSM-IV.
Zdecydowaliśmy, że najsprawniejszą metodą będzie przeprowadzenie ankiety elektronicznie, przez
Internet, chociaż zachowano możliwość wypełnienia
ankiety w wersji papier-ołówek w przypadku tych towarzystw, których członkowie nie mogą uczestniczyć
w badaniu internetowym. Początkowo niepokojono
się, że przeprowadzenie ankiety przez Internet może
ograniczyć możliwość udziału psychiatrów z krajów
o niskich dochodach. Niektóre wcześniejsze ankiety [5,7] przeprowadzono przez Internet, lecz zwykle
działo się to w krajach o wysokich dochodach. Dostęp
do Internetu w krajach rozwijających się wzrósł jednak radykalnie w ostatnich latach, zwłaszcza wśród
tego rodzaju profesjonalistów, do jakich kierowana
była nasza ankieta. Gdyby się okazało, że takie międzynarodowe, wielojęzyczne badanie można skutecznie przeprowadzić przez Internet, zwłaszcza w krajach
o średnich i niskich dochodach, miałoby to doniosłe
implikacje dla zwiększenia dostępu i udziału w innych
badaniach terenowych przy opracowywaniu ICD-11.
METODA
Pod koniec roku 2009 Maj i Saxena w imieniu
WPA i WHO wspólnie napisali do prezesów wszyst-
9
kich Towarzystw Członkowskich WPA, pytając, czy
są zainteresowani udziałem w różnych aspektach
procesu korekty klasyfikacji zaburzeń psychicznych
i zaburzeń zachowania ICD-10. Jednym z zaproponowanych wariantów udziału było uczestnictwo w adresowanym do psychiatrów globalnym sondażu na temat ich doświadczeń i postaw wobec ICD-10 oraz innych klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Poproszono
stowarzyszenia o podanie, czy są zainteresowane
udziałem, czy mają możliwości systematycznego
przeprowadzenia ankiety, czy ich członkowie mogą
wypełnić ankietę w języku angielskim, a jeśli nie,
to czy Stowarzyszenie może ankietę przetłumaczyć
na język używany przez większość swoich członków.
Pięćdziesiąt dwa Stowarzyszenia odpowiedziały, że są
zainteresowane udziałem w takiej ankiecie.
Ankietę opracowali Reed, Maj i Saxena, przy
czym część pytań autorzy adaptowali z wcześniejszych
sondaży które przeprowadzonych przez G. Mellsop
(Waikato Hospital, Nowa Zelandia) oraz W. Gaebela
i J. Zielaska (University of Düsseldorf, Niemcy)
[5,6,9]. Pytania dotyczące stopnia dopasowania (goodness of fit) zaadaptowano z badania pilotażowego [11]
Opisów Klinicznych i Wskazówek Diagnostycznych
do Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń
Zachowania ICD-10) [12]. Informacje zwrotne dotyczące ankiety uzyskano również od Komitetu
Wykonawczego WPA (zob. Podziękowania).
Po opracowaniu ankiety w języku angielskim,
WHO podjęło tłumaczenie ankiety na francuski
i hiszpański, przy pomocy ekspertów z wielu krajów
(zob. Podziękowania), stosując procedurę tłumaczenia w obie strony. Towarzystwom Członkowskim
WPA, które zgłosiły chęć przetłumaczenia ankiety
na język miejscowy, dostarczono zestaw materiałów translacyjnych z opisem procedury przekładu,
zawierający instrukcje dotyczące równoważności
semantycznej i pojęciowej, przekładu na język lokalny i tłumaczenia zwrotnego (na oryginał), a także
uzgadniania różnic przez tłumaczy. Według tych instrukcji Towarzystwa Członkowskie WPA dokonały
wiernego tłumaczenia pytań ankietowych na dalsze
16 języków (zob. tabl. 1).
Przygotowano ankietę do przeprowadzenia we
wszystkich językach przez Internet za pomocą elektronicznej platformy ankietowej Qualtrics (zob.
www.qualtrics.com). Ankietę zaprogramowano tak, by
każdy respondent otrzymywał tylko te pytania, które
go dotyczą, co ustalono na podstawie wcześniejszych
odpowiedzi. Na przykład, w przypadku tych respondentów, którzy podali, że nie stosują ICD-10 w swojej
praktyce klinicznej, pominięto pytania odnoszące się
do używania konkretnych kategorii ICD-10.
Wszystkim Towarzystwom uczestniczącym w badaniu przesłano materiały ankietowe (czyli instrukcję
jak przeprowadzać ankietę, zaproszenie do udziału
10
Geoffrey M. Reed, Joāo Mendonça Correia, Patricia Esparza, Shenkhar Saxena, Mario Maj
w ankiecie i późniejsze ponaglenie), do rozesłania
członkom stowarzyszenia. Materiały te w języku angielskim, francuskim i hiszpańskim wysłano do odpowiednich Towarzystw, zaś inne Towarzystwa poproszono o przetłumaczenie na język miejscowy
listów z zaproszeniem i ponagleniem. Towarzystwa
Członkowskie WPA poinformowano, że dane ankietowe uzyskane od ich członków będą wspólną własnością WPA, WHO oraz danego Towarzystwa, że każde
Towarzystwo otrzyma wyniki ankiety przeprowadzonej wśród swoich członków i że będzie mogło je opublikować po opublikowaniu danych międzynarodowych przez WPA i WHO.
Towarzystwa Członkowskie WPA, które według
dokumentacji WPA zrzeszają ponad 1000 członków,
poproszono o losowy wybór 500 członków spełniających niezbędne warunki do udziału w badaniu ankietowym. Towarzystwa Członkowskie liczące mniej niż
1000 członków poproszono o zaproszenie do udziału
w ankiecie wszystkich swoich członków. Za osoby
spełniające niezbędne warunki do udziału w ankiecie
uznano wszystkich należących do Towarzystwa psychiatrów z ukończoną specjalizacją.
Uczestniczące Towarzystwa Członkowskie WPA
poproszono o rozesłanie do wybranej próby pocztą
elektroniczną lub zwykłą standardowego listu z zaproszeniem do udziału w badaniu, oraz listu ponaglającego do całej wybranej próby po 2 i po 6 tygodniach od początkowego zaproszenia. Poproszono
też Towarzystwa uczestniczące w badaniu, aby
po wysłaniu drugiego listu z przypomnieniem odesłały nam Kwestionariusz Uczestnictwa, zawierający liczbę członków Towarzystwa, liczbę członków
zaproszonych, liczbę zaproszeń wysłanych e-mailem
i zwykłą pocztą, liczbę zwróconych zaproszeń, które
nie dotarły do adresata, oraz daty wysłania zaproszeń i listów ponaglających.
W listach z zaproszeniem i przypomnieniem podano link ankiety internetowej, odrębny dla każdego
z uczestniczących Towarzystw Członkowskich. Kiedy
respondent kliknął w link (czyli w adres internetowy
w swojej przeglądarce), wchodził na stronę, gdzie opisano cel badania ankietowego, informowano, że udział
w badaniu jest anonimowy i dobrowolny, ile czasu
trzeba na wypełnienie ankiety, którą zaaprobowała
Komisja WHO do spraw Etyki Badań Naukowych,
a także, jak skontaktować się z autorami badania
na wypadek pytań lub uwag. Aby przystąpić do wypełniania ankiety respondent musiał potwierdzić, że jest
psychiatrą z ukończoną specjalizacją i że chce uczestniczyć w badaniu.
Po otrzymaniu materiałów ankietowych dwa
Towarzystwa – kubańskie i pakistańskie (Cuban
Society of Psychiatry i Pakistan Psychiatric Society)
skontaktowały się z WPA informując, że ich zdaniem
członkowie ich stowarzyszenia nie będą w stanie
uczestniczyć w ankiecie internetowej. Towarzystwom
tym przekazano papierową wersję ankiety o dokładnie
tej samej treści. List z zaproszeniem załączony do tej
wersji ankiety dawał potencjalnym respondentom
do wyboru możliwość udziału przez Internet, albo
wypełnienia kwestionariusza w wersji papierowej
i odesłania go do Towarzystwa pocztą tradycyjną.
Przedstawione dane uzyskano od 46 Towarzystw
Członkowskich WPA z 44 krajów, które przeprowadziły badanie w ciągu 11 miesięcy – tyle czasu wymagało dokonanie tłumaczenia, inne przygotowania oraz
samo przeprowadzenie ankiety. Przedstawione tu dane
zebrano między 3 maja 2010 a 1 kwietnia 2011.
WYNIKI
W badaniu wzięło udział ogółem 4887 psychiatrów z całego świata. Wykaz uczestniczących
Towarzystw Członkowskich WPA, krajów, języków,
w jakich przeprowadzono ankietę, a także dane poszczególnych Towarzystw: liczbę uczestników, odsetek odpowiedzi, średni wiek respondentów, średnią
liczbę lat doświadczenia zawodowego oraz proporcję
mężczyzn do kobiet w każdym stowarzyszeniu przedstawiono w tabl. 1. W tabl. 1 dokonano także agregacji
odpowiedzi dla sześciu globalnych regionów WHO
– AFRO (głównie Afryka subsaharyjska), AMRO
(obie Ameryki), EMRO (kraje wschodniej części basenu Morza Śródziemnego/Afryka Północna), EURO
(Europa), SEARO (Azja Południowo-Wschodnia),
oraz WPRO (Zachodni Pacyfi k) – oraz dla całej próby. Sumaryczne dane ważone przedstawione w tabl.
1 oraz w tekście tego artykułu reprezentują średnie
wyniki sumaryczne w poszczególnych krajach podzielone przez liczbę respondentów w danym kraju
tak, by każdy kraj uzyskał taką samą wagę, dzięki
czemu kontrolowane są wynikające z wielkości próby różnice między krajami. Porównanie statystyk
ważonych i nieważonych pokazuje, czy Towarzystwa
dysponujące dużymi próbami miały nieproporcjonalnie duży udział w wynikach globalnych.
Wskaźnik odpowiedzi
Wskaźnik odpowiedzi dla każdego z Towarzystw
Członkowskich WPA biorącego udział w badaniu
przez Internet obliczono dzieląc ogólną liczbę psychiatrów z danego stowarzyszenia, którzy weszli na stronę
internetową naszej ankiety i wyrazili zgodę na udział
w badaniu, przez ogólną liczbę uczestników zaproszonych przez dane Towarzystwo pomniejszoną o liczbę
wszystkich listów z ponagleniem zwróconych pocztą
e-mailową lub zwykłą. Jeśli chodzi o ankiety w wersji
papier-ołówek przeprowadzone na Kubie i w Pakistanie,
odsetek odpowiedzi reprezentuje liczbę wypełnionych
i odesłanych kwestionariuszy podzieloną przez sumę
Region EMRO
Pakistan
Maroko
Irak
Egipt
Region AMRO
USA
Peru
Honduras
Kuba
Kostaryka
Kolumbia
Chile
Brazylia
Argentyna
Region AFRO
Afryka
Południowa
Nigeria
Kenia
Kraj
Egipskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Irackie Stowarzyszenie
Psychiatrów
Marokańskie Towarzystwo
Psychiatrii
Pakistańskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Stowarzyszenie Psychiatrów
Argentyńskich
Brazylijskie Stowarzyszenie
Psychiatrii
Stowarzyszenie Neurologii,
Psychiatrii i Neurochirurgii
Kolumbijskie Towarzystwo
Psychiatrii
Kostarykańskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Kubańskie Towarzystwo
Psychiatrii
Honduraskie Towarzystwo
Psychiatrii
Peruwiańskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Amerykańskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Towarzystwo
Członkowskie
WPA
Kenijskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Stowarzyszenie Psychiatrów
w Nigerii
Południowoafrykańskie
Stowarzyszenie Psychiatrów
83
ważone
540
ważone
184
315
315
nieważone
ważone
38
14
angielski
francuski
angielski
79
540
nieważone
angielski
91
77
26
26
15
28
27
77
angielski
hiszpański
hiszpański
hiszpański
hiszpański
hiszpański
hiszpański
portugalski
173
83
nieważone
hiszpański
51
18
14
51%
52%
84%
54%
39%
29%
34%
26%
21%
27%
65%
55%
9%
11%
14%
18%
85%
27%
26%
24%
36%
22%
Liczba
Wskaźnik
odpowiedzi odpowiedzi
angielski
angielski
angielski
Język
ankiety
48,5
47,2
47,9
44,6
56,0
45,4
51,1
53,2
58,9
58,0
50,6
48,3
46,2
45,8
52,4
43,9
55,4
48,6
49,7
51,0
48,6
46,4
Średni wiek
respondenta
(lata)
15,1
14,0
13,0
12,1
18,9
16,4
18,7
20,6
24,3
23,5
14,8
18,0
15,1
14,0
20,7
14,9
22,6
12,2
13,1
14,2
12,4
9,9
Średnia lat
doświadczenia
zawodowego
0,75
0,77
0,85
0,45
1,00
0,71
0,60
0,60
0,60
0,81
0,54
0,50
0,60
0,71
0,56
0,61
0,51
0,59
0,52
0,41
0,78
0,57
Proporcja
mężczyźni/
kobiety
Tabela 1. Towarzystwa Członkowskie WPA uczestniczące w ankiecie, wskaźnik odpowiedzi, cechy demograficzne i stosowanie klasyfikacji.
Table 1. Participating WPA Member Societies, response rates, demographic characteristics, and classification use.
29,5
30,2
30,9
26,9
30,0
30,3
28,5
28,3
26,3
25,7
19,0
24,6
34,0
34,2
31,3
32,4
28,8
24,3
25,9
29,1
19,2
24,6
Średnio
z pacjentem
godzin/tydzień
75%
72%
73%
67%
92%
69%
86%
81%
84%
89%
81%
100%
93%
100%
74%
84%
70%
89%
92%
95%
94%
77%
% używających
formalnej klasyfikacji
„często/zawsze”
60%
71%
87%
22%
77%
55%
45%
40%
1%
80%
62%
21%
47%
54%
37%
88%
16%
35%
32%
20%
83%
0%
% używających
najczęściej ICD-10
11
Szwajcaria
Szwecja
Hiszpania
Słowenia
Serbia
Federacja
Rosyjska
Rumunia
Polska
Czarnogóra
Macedonia
(FYROM)
Kirgizja
Włochy
Niemcy
Francja
Francja
Finlandia
Bośnia
i Hercegowina
Republika
Czeska
Austria
Armenia
Kraj
Towarzystwo
Członkowskie
WPA
Armeńskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Austriackie Towarzystwo
Psychiatrii i Psychoterapii
Towarzystwo Psychiatryczne
Bośni-Hercegowiny
Czeskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Fińskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Francuskie Stowarzyszenie
Psychiatrów w Praktyce
Prywatnej
Francuskie Towarzystwo
Informacji Psychiatrycznej
Niemieckie Stowarzyszenie
Psychiatrii i Psychoterapii
Włoskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Kirgiskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Psychiatryczne Towarzystwo
Macedonii
Towarzystwo Czarnogórskie
Psychiatryczne
Polskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Rumuńskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Rosyjskie Stowarzyszenie
Psychiatrów
Serbskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Towarzystwo Psychiatryczne
Słowenii
Hiszpańskie Stowarzyszenie
Neuropsychiatrii
Szwedzkie Towarzystwo
Psychiatryczne
Szwajcarskie Stowarzyszenie
Psychiatrii
angielski
szwedzki
hiszpański
słoweński
serbski
rosyjski
rumuński
polski
czarnogórski
macedoński
rosyjski
włoski
niemiecki
francuski
francuski
129
128
56
14
71
298
87
206
22
31
14
76
194
113
145
147
125
czeski
fiński
34
97
angielski/
niemiecki
bośniacki
103
26%
26%
7%
7%
10%
51%
18%
43%
73%
31%
93%
15%
42%
23%
23%
20%
13%
38%
10%
88%
Liczba
Wskaźnik
odpowiedzi odpowiedzi
ormiański
Język
ankiety
58,6
53,9
50,1
46,6
45,7
43,2
42,9
41,7
46,6
52,5
44,0
52,5
49,5
55,3
58,9
52,9
50,7
49,4
47,2
50,3
Średni wiek
respondenta
(lata)
18,3
23,3
19,9
13,0
12,0
15,9
10,4
9,7
9,0
15,9
16,3
20,6
11,7
24,6
27,0
15,6
21,0
12,9
12,0
20,7
Średnia lat
doświadczenia
zawodowego
0,57
0,73
0,73
0,43
0,30
0,54
0,29
0,48
0,23
0,45
0,29
0,59
0,68
0,52
0,55
0,55
0,50
0,35
0,59
0,48
Proporcja
mężczyźni/
kobiety
21,3
26,8
32,0
30,7
25,6
17,0
29,8
35,4
24,3
25,9
8,1
26,2
22,4
28,8
37,8
21,4
20,3
28,0
26,0
31,2
Średnio
z pacjentem
godzin/tydzień
81%
88%
90%
93%
94%
92%
94%
91%
95%
93%
100%
64%
95%
64%
14%
86%
84%
94%
76%
88%
% używających
formalnej klasyfikacji
„często/zawsze”
61%
46%
67%
100%
96%
92%
72%
96%
86%
100%
100%
26%
96%
71%
42%
94%
93%
88%
93%
96%
% używających
najczęściej ICD-10
12
dane nieważone
dane ważone wg kraju
OGÓŁEM
Królewskie Australijskie
i Nowozelandzkie
Kolegium Psychiatrów
Hongkońskie Kolegium
Psychiatrów
Japońskie Towarzystwo
Psychiatrii i Neurologii
Malezyjskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Chińskie Stowarzyszenie
Psychiatrii
Indyjskie Towarzystwo
Psychiatryczne
Psychiatryczne Towarzystwo
Tajlandii
Towarzystwo
Członkowskie
WPA
Stowarzyszenie Psychiatryczne
Turcji/Tureckie Towarzystwo
Neuropsychiatyczne
Towarzystwo
Neuropsychiatryczne
Królewskie Kolegium
Psychiatrów
OGÓŁEM
Region WPRO
Chińska RL
Malezja
Japonia
Hong Kong
(Chiny)
Australia i
Nowa Zelandia
Region SEARO
Tajlandia
Indie
Region EURO
Zjednoczone
Królestwo/Anglia
Turcja
Kraj
463
ważone
712
712
nieważone
ważone
4887
4887
211
16
355
50
chiński
angielski
japoński
angielski
80
463
nieważone
angielski
77
angielski
386
2774
ważone
angielski
2774
nieważone
34%
26%
37%
41%
73%
8%
71%
19%
16%
25%
23%
27%
23%
32%
24%
22%
37%
148
105
28%
431
Liczba
Wskaźnik
odpowiedzi odpowiedzi
angielski
turecki
Język
ankiety
49,3
49,9
49,8
52,1
47,1
47,9
56,2
45,4
52,4
43,9
43,6
44,2
43,5
49,1
50,0
48,1
44,5
54,3
Średni wiek
respondenta
(lata)
16,0
17,1
17,1
20,4
16,9
12,1
24,5
15,2
16,7
13,3
13,0
13,8
12,8
15,6
16,6
12,7
12,9
17,9
Średnia lat
doświadczenia
zawodowego
0,57
0,62
0,67
0,74
0,70
0,63
0,83
0,62
0,58
0,66
0,80
0,44
0,87
0,49
0,55
0,59
0,59
0,63
Proporcja
mężczyźni/
kobiety
26,4
26,9
26,0
26,1
21,8
26,9
29,0
29,8
22,3
27,1
30,6
22,0
32,3
25,2
25,8
19,2
28,3
26,1
Średnio
z pacjentem
godzin/tydzień
83%
79%
79%
79%
91%
69%
74%
94%
65%
82%
80%
84%
79%
84%
79%
69%
85%
67%
% używających
formalnej klasyfikacji
„często/zawsze”
64%
70%
47%
61%
49%
19%
79%
76%
15%
57%
66%
43%
71%
81%
80%
86%
36%
93%
% używających
najczęściej ICD-10
13
14
Geoffrey M. Reed, Joāo Mendonça Correia, Patricia Esparza, Shenkhar Saxena, Mario Maj
ankiet wysłanych zmniejszoną o liczbę zwrotów, czyli
wszystkich kwestionariuszy, których nie udało się doręczyć adresatowi. Wskaźniki odpowiedzi dla każdego
z uczestniczących Towarzystw, a także zagregowany
wskaźnik odpowiedzi dla poszczególnych regionów
i dla całej badanej próby przedstawiono w tabl. 1.
Jak pokazano w tabl. 1, ważony ogólny odsetek odpowiedzi dla całej próby wynosił 34%. Poszczególne
Towarzystwa jednak radykalnie różniły się pod
względem odsetka odpowiedzi: od 7% (Słoweńskie
Towarzystwo Psychiatryczne, Hiszpańskie Towarzystwo
Neuropsychiatryczne) do 93% (Kirgiskie Towarzystwo
Psychiatryczne). Przy podziale ze względu na region
WHO, ważony odsetek odpowiedzi był najniższy
w SEARO (25%), zaś najwyższy w EMRO (51%). Aby
zbadać wpływ poziomu dochodu narodowego na udział
w ankiecie internetowej, przy założeniu, że kraje o niższym poziomie dochodu będą miały technologicznie
mniejsze możliwości uczestnictwa, obliczono ważony
odsetek odpowiedzi dla poszczególnych krajów uszeregowanych przez Bank Światowy ze względu na poziom
dochodu narodowego [13]. Średni ważony odsetek odpowiedzi wynosił 58% dla krajów o niskim poziomie
dochodu, 48% dla krajów o dochodzie narodowym
w dolnej strefie poziomu średniego, 30% dla krajów
o dochodzie w górnej strefie poziomu średniego, oraz
24% dla krajów o wysokim dochodzie narodowym.
Czas wypełniania ankiety
Ponieważ ankietę przeprowadzono drogą elektroniczną, można było określić ilość czasu potrzebnego
do wypełnienia kwestionariusza ankietowego przez
każdego uczestnika. Dla całej próby średni czas wypełniania ankiety wynosił 21,8 min. (średnia ważona
21,8 min.). Wyłączono z obliczeń wszystkich respondentów, którzy podali czas wypełniania poniżej 5
min. lub powyżej 2 godzin (platforma komputerowa
umożliwiała pozostawienie niewypełnionego kwestionariusza i dokończenie go później, wobec czego
przyjęcie 2 godzin jako maksimum prawdopodobnie prowadziło do przeceniania czasu wypełniania
ankiety). Przeciętny czas wypełniania ankiety był
najkrótszy we Włoszech (13,5 minuty), a najdłuższy w Nigerii (34,8 min.). Czas wypełniania zależał
zarówno od szybkości połączeń internetowych, jak
i rodzaju odpowiedzi uczestników. Na przykład respondentom, którzy podali, że nie posługują się formalnym systemem klasyfikacji, nie zadawano dalszych pytań dotyczących stosowania poszczególnych
kategorii diagnostycznych.
Czas kontaktu z pacjentami
W całej próbie 96,7% psychiatrów uczestniczących
w badaniu podało, że obecnie przyjmuje pacjentów
(% ważony z uwzględnieniem kraju wynosił 97,0%).
Psychiatrom, którzy nie mieli kontaktu z pacjentami,
nie zadawano w ankiecie elektronicznej dalszych pytań dotyczących codziennej pracy klinicznej. Spośród
tych, którzy podali, że przyjmują pacjentów, 13,8%
podało, że praca z pacjentami zajmuje im od 1 do 9
godzin w ciągu typowego tygodnia, 22,3% poświęca
temu od 10 do 19 godzin, 44.0% od 20 do 40 godzin,
zaś 18,8% – ponad 40 godzin. Aby ułatwić porównania
między Towarzystwami i regionami, kategorie odpowiedzi na to pytanie przekształcono na zmienną ciągłą,
przypisując kategorii „od 1 do 9 godzin” 5 punktów,
„od 10 do 19 godzin” 15, „od 20 do 40” 30, oraz „ponad 40 godzin” 50 punktów. W tabl. 1 przedstawiono przekształcone wskaźniki średniej liczby godzin
pracy z pacjentami tygodniowo, dla poszczególnych
Towarzystw, regionów WHO, oraz dla całej próby.
Regularne posługiwanie się formalnym
systemem klasyfikacji
Wszystkim uczestnikom, którzy poinformowali,
że przyjmują pacjentów, zadano pytanie: Jak często
posługuje się Pani (i) w swojej codziennej pracy klinicznej formalnym systemem klasyfikacji zaburzeń
psychicznych, takim, jak ICD, DSM, lub jakaś klasyfikacja krajowa?. Ogólnie częstość stosowania systemów klasyfikacji przez psychiatrów uczestniczących w ankiecie była wysoka: w całej próbie 79,2%
psychiatrów, którzy przyjmują pacjentów (odsetek
ważony 83,3) stwierdziło, że w swoje codziennej
pracy klinicznej posługuje się jakimś formalnym
systemem klasyfikacji „często” lub „prawie zawsze/
zawsze”. Dalsze 14,1% (odsetek ważony 11,7) wskazało, że „czasami” stosuje formalny system klasyfikacji w swojej codziennej pracy klinicznej. Liczbę
uczestników z każdego Towarzystwa, którzy podali, że stosują jakiś system klasyfikacji „często” lub
„prawie zawsze/zawsze”, w stosunku do liczby osób,
które robią to tylko „czasami”, „rzadko” lub „wcale”,
przedstawiono w tabl. 1, w postaci zagregowanych
wyników nieważonych oraz ważonych dla poszczególnych regionów WHO i dla całej próby.
Najczęściej stosowany system klasyfikacji
Uczestników, którzy przyjmują pacjentów, zapytano: Którym systemem klasyfikacji zaburzeń psychicznych posługuje się Pan(i) najczęściej w swojej
codziennej pracy klinicznej?. Ogólnie, 70,1% (odsetek
ważony 63,9) respondentów w całej próbie odpowiedziało, że ICD-10 jest tym systemem klasyfikacji, który najczęściej stosują w swojej codziennej pracy klinicznej. Większość pozostałych uczestników (23,0%
nieważony, 29,9% ważony) podała, że najczęściej posługuje się DSM-IV, lecz 5,6% (5,2% ważony) podało,
że korzysta z innego systemu klasyfikacji, np. Chińskiej
Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych, Kubańskiego
Słownika Psychiatrii lub Francuskiej Klasyfikacji
Zaburzeń Psychicznych Dzieci i Młodzieży, natomiast
Globalny Sondaż WPA-WHO dotyczący postaw psychiatrów wobec klasyfikacji zaburzeń psychicznych
1,3% (1,0% ważony) stosuje ICD-9 lub ICD-8. Tabl. 1
przedstawia procent uczestniczących w ankiecie psychiatrów z każdego z Towarzystw Członkowskich
WPA, którzy wskazali, że ICD-10 jest systemem klasyfikacji najczęściej stosowanym przez nich w codziennej
pracy klinicznej. Przedstawiono tu także zagregowane
wyniki dla poszczególnych regionów i dla całej próby.
Najważniejszy cel klasyfikacji
Wszystkich uczestniczących psychiatrów, włącznie z tymi, którzy nie mają bezpośredniego kontaktu
z pacjentami, zapytano: Jaki jest Pana/Pani zdaniem
jeden, najważniejszy cel diagnostycznego systemu klasyfikacji? Odpowiedzi z całej próby przedstawia ryc. 1.
Z punktu widzenia respondentów najważniejszym celem sytemu klasyfikacji diagnostycznej jest komunikacja między klinicystami, a drugim co do ważności
– uzyskanie informacji dających podstawę do podejmowania decyzji o leczeniu i postępowaniu.
Komunikacja
między
klinicystami
Komunikacja
między
klinicystami
a pacjentami
Wskazówki
w leczeniu
i postępowaniu
Ułatwienie
badań
naukowych
Podstawa
krajowej
statystyki
zdrowotnej
Inne
Rycina 1. Procent uczestniczących w ankiecie psychiatrów, którzy uznali
daną kategorię odpowiedzi za jeden, najważniejszy cel diagnostycznego systemu klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
Figure 1. Percentage of participating psychiatrists endorsing six response
options for the single, most important purpose of a diagnostic
classificatory system of mental disorders.
Pożądana liczba kategorii
Wszystkich uczestników zapytano: Ile kategorii
diagnostycznych powinien zawierać system diagnostyczny, aby był najbardziej przydatny w warunkach
klinicznych dla profesjonalistów w dziedzinie zdrowia
psychicznego?. Ogromna większość preferowała system o liczbie kategorii zdecydowanie mniejszej niż
w obecnych systemach klasyfikacyjnych: 40,4% (odsetek ważony 39,5) respondentów uznało, że najbardziej przydatny byłby system klasyfikacji zawierający
od 10 do 30 kategorii; 47,1% (46,0% ważony) preferowało system klasyfikacji złożony z 31 do 100 kategorii,
9,2% (94,0% ważony) system z 101‒200 kategoriami,
zaś tylko 3,3% (4,0% ważony) – system obejmujący
ponad 200 kategorii. Zarówno ICD-10, jak DSM-IV
mają ponad 200 kategorii.
Stosowanie systemu klasyfikacji
przez nie-psychiatrów
W całej próbie 79,5% respondentów (79,6% ważony) odpowiedziało, że całkowicie lub przeważnie
15
zgadza się ze stwierdzeniem Diagnostyczny system
klasyfikacji jako układ odniesienia powinien być przydatny nie tylko dla psychiatrów, ale także dla innych
profesjonalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego
(np. psychologów, pracowników socjalnych, pielęgniarek psychiatrycznych), zaś 15,5% (15,6% ważony) odpowiedziało, że zgadza się w pewnym stopniu.
Podobnie, 60,4% (61,6% ważony) respondentów całkowicie lub przeważnie zgadzało się, że diagnostyczny system klasyfikacji powinien być zrozumiały dla
użytkowników opieki zdrowotnej, rzeczników praw
pacjenta, administratorów i innych zainteresowanych
osób tak samo, jak dla profesjonalistów w dziedzinie zdrowia, zaś 28,2% (27,3% ważony) zgadzało się
do pewnego stopnia.
W przybliżeniu dwie trzecie respondentów (66,1%
nieważony, 64,8% ważony) odpowiedziało, że lekarze
podstawowej opieki zdrowotnej powinni mieć zmodyfikowany/prostszy system klasyfikacji zaburzeń
psychicznych, podczas gdy mniej więcej jedna trzecia
(33,9% nieważony, 35,2% ważony) było zdania, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni posługiwać się tym samym systemem klasyfikacji, co specjaliści w dziedzinie zdrowia psychicznego.
Ścisłe kryteria czy elastyczne wskazówki
Tylko mniejszość uczestników (30,7% nieważony, 31,1% ważony) była zdania, że aby podręcznik
diagnostyczny był maksymalnie przydatny w warunkach klinicznych, powinien zawierać jasne i ścisłe (sprecyzowane) kryteria wszystkich zaburzeń.
Zdecydowana większość (69,3% nieważony, 68,9%
ważony) odpowiedziała, że wolałaby wskazówki
diagnostyczne na tyle elastyczne, aby uwzględniały różnice kulturowe i ocenę kliniczną. Ponieważ
jest to jedna z głównych różnic między podejściem
przyjętym w Opisach Klinicznych i Wskazówkach
Diagnostycznych ICD-10 [12] a podejściem DSMIV, porównano odpowiedzi na to pytanie udzielone
przez użytkowników ICD-10 i osoby posługujące
się DSM-IV. W całej próbie nieco większy odsetek
użytkowników DSM-IV (72,3%) niż użytkowników
ICD-10 (68,2%) wolał elastyczne wskazówki niż ścisłe kryteria (p<0,05).
Ciężkość zaburzenia
Wszystkich uczestniczących psychiatrów zapytano
o pogląd na to, jaki byłyby najlepszy sposób uwzględnienia ciężkości zaburzenia w systemie diagnostycznym. W tej kwestii zdania były podzielone. Ponieważ
jest to sprawa istotna dla opracowania poprawionych
wersji zarówno ICD-10, jak DSM-IV [14], porównano odpowiedzi dwóch grup respondentów najczęściej posługujących się albo ICD-10, albo DSM-IV
i przedstawiono wyniki na ryc. 2. Odpowiedzi tych
dwóch grup różniły się istotnie (p<0,01), przy czym
16
Geoffrey M. Reed, Joāo Mendonça Correia, Patricia Esparza, Shenkhar Saxena, Mario Maj
w porównaniu z użytkownikami ICD-10, zwolennicy
DSM-IV częściej opowiadali się za odrębną osią
umożliwiającą ogólną ocenę ciężkości zaburzenia,
którą można stosować w odniesieniu do wszystkich
rozpoznań, natomiast mniej prawdopodobna była
w ich przypadku odpowiedź, że klasyfikacja powinna
zawierać podtypy odnośnych kategorii diagnostycznych (np. epizod depresyjny łagodny, umiarkowany
lub ciężki) oparte na liczbie i/lub nasileniu występujących objawów.
nie należy rozpoznawać
zaburzenia przy braku
upośledzenia funkcjonalnego
użytkownicy ICD-10
użytkownicy DSM-IV
stan funkcjonalny
powinien być częścią
kryteriów diagnostycznych,
gdy trzeba wnioskować
o występowaniu zaburzenia
stan funkcjonalny
nie powinien być
częścią kryteriów
diagnostycznych
Rycina 3. Procent użytkowników ICD-10 i DSM-IV w całej próbie, wybierających jeden z trzech wariantów ujmowania związku między diagnozą a stanem funkcjonalnym w systemach klasyfikacji diagnostycznej.
Figure 3. Percentage of global ICD-10 and DSM-IV users endorsing three
options for diagnostic classification systems to conceptualize the
relationship between diagnosis and functional status
podtypy wg
liczby i nasilenia
objawów
użytkownicy ICD-10
użytkownicy DSM-IV
podtypy wg
upośledzenia
funkcjonowania
osobna
oś ciężkości
zaburzenia
we wszystkich
rozpoznaniach
nie jest koniecznym
elementem systemu
diagnostycznego
Rycina 2. Procent użytkowników ICD-10 i DSM-IV w całej próbie, wybierających jeden z czterech wariantów najlepszego sposobu
uwzględnienia ciężkości w systemach klasyfikacji zaburzeń
psychicznych.
Figure 2. Percentage of global ICD-10 and DSM-IV users endorsing four
options for the best way to address severity in mental disorders
classification systems
Stan funkcjonalny
Zadano uczestnikom pytanie: Jaki jest najlepszy
sposób ujęcia związku między rozpoznaniem a funkcjonowaniem (np. zaniedbaniem się, gorszym funkcjonowaniem zawodowym) w systemie diagnostycznym?.
Ze względu na znaczenie tej kwestii dla korekty zarówno ICD-10, jak i DSM-IV [15], znowu porównano
odpowiedzi na to pytanie udzielone przez użytkowników ICD-10 z odpowiedziami użytkowników DSM-IV
i przedstawiono wyniki na ryc. 3. Odpowiedzi użytkowników ICD-10 i DSM-IV różniły się istotnie
(p<0,0001). Chociaż w obu grupach najczęstsza była
odpowiedź, że „stan funkcjonalny powinien być
kryterium diagnostycznym dla niektórych zaburzeń
psychicznych, kiedy trzeba wnioskować o obecności
zaburzenia na podstawie jego konsekwencji funkcjonalnych”, użytkownicy ICD-10 wybierali ją częściej.
Użytkownicy ICD-10 również częściej odpowiadali,
że w ogóle „stanu funkcjonalnego nie powinno się
zaliczać do kryteriów diagnostycznych”, podczas
gdy zwolennicy DSM-IV chętniej wybierali odpowiedź, że „upośledzenie funkcjonalne powinno być
kryterium diagnostycznym dla większości zaburzeń
psychicznych; jeśli nie ma upośledzenia funkcjonalnego, to nie należy rozpoznawać zaburzenia”. Wynik
ten odzwierciedla różnicę w obecnym sposobie ujmowania kwestii stanu funkcjonalnego i jego znaczenia
klinicznego w obu tych systemach.
Komponent wymiarowy
Poproszono uczestników o wskazanie, czy uważają, że system diagnostyczny powinien zawierać komponent wymiarowy, umożliwiający ocenę niektórych
zaburzeń na skali, a nie tylko w kategoriach „występuje – nie występuje”. Odpowiedzi użytkowników
ICD-10 i DSM-IV przedstawia ryc. 4. Chociaż odpowiedzi tych dwóch grup różnią się istotnie (p<0,05),
to ich profil jest taki sam. W obu grupach większość
respondentów była za włączeniem komponentu wymiarowego albo dlatego, że dzięki niemu system diagnostyczny byłby bardziej szczegółowy i spersonalizowany, albo też dlatego, że dokładniej odzwierciedlałby psychopatologię leżącą u podłoża zaburzenia.
Tylko mniejszość odpowiedziała, że posługiwanie się
systemem dymensjonalnym byłoby zbyt skomplikowane w większości systemów klinicznych lub, że brakuje dowodów naukowych świadczących o rzetelności takiego podejścia.
tak,
przy bardziej
szczegółowej
i spersonalizowanej
diagnozie
tak,
trafniej odzwierciedla
psychopatologię
nie,
zbyt skomplikowane
w warunkach
klinicznych
nie,
za mało badań
nad rzetelnością
użytkownicy ICD-10
użytkownicy DSM-IV
Rycina 4. Procent użytkowników ICD-10 i DSM-IV w całej próbie, wybierających jedną z czterech odpowiedzi na pytanie, czy system klasyfikacji diagnostycznej powinien zawierać składową wymiaru.
Figure 4. Percentage of global ICD-10 and DSM-IV users endorsing four
options for whether a diagnostic classification system should incorporate a dimensional component
Globalny Sondaż WPA-WHO dotyczący postaw psychiatrów wobec klasyfikacji zaburzeń psychicznych
Depresja i niekorzystne zdarzenia życiowe
Poproszono uczestników, by odpowiedzieli, czy
myślą, że należy rozpoznawać depresję wówczas, gdy
objawy depresyjne są współmierną reakcją na jakieś
niekorzystne zdarzenie życiowe (np. utratę pracy lub
domu, rozwód). Prawie dwie trzecie respondentów
(64,1% nieważony,64,3% ważony) odpowiedziała,
że tak – jeśli stwierdza się pełny zespół depresyjny,
to należy postawić taką diagnozę, niezależnie od tego,
czy istnieją zdarzenia życiowe, które mogłyby ten stan
wyjaśnić. Pozostali respondenci uznali, że współmiernej reakcji na niekorzystne zdarzenie życiowe nie powinno się uważać za zaburzenie psychiczne.
Zastosowanie międzykulturowe i potrzeba
klasyfikacji krajowej
Uczestników, którzy przyjmują pacjentów, poproszono o ocenę, w jakim stopniu zgadzają się ze stwierdzeniem: System diagnostyczny, którym się posługuję,
trudno stosować w różnych kulturach lub wtedy, gdy
pacjent/użytkownik opieki zdrowotnej należy do innej kultury lub ma inne pochodzenie etniczne niż ja.
Prawie trzy czwarte respondentów (74,8% nieważony, 71,3% ważony) odpowiedziało, że przynajmniej
trochę zgadza się z tym stwierdzeniem. Odsetek psychiatrów z poszczególnych regionów WHO, którzy
w dużej mierze lub całkowicie zgadzają się z tym
stwierdzeniem, przedstawiono na ryc. 5. W tym
punkcie analizowano osobno USA (AMRO Północ)
i Amerykę Łacińską (AMRO Południe), a ponadto
Australię i Nową Zelandię (WPRO Oceania) analizowano oddzielnie od Azji (WPRO Azja). Jak pokazano
na ryc. 5, przy tym stwierdzeniu wystąpiło znaczne
zróżnicowanie regionalne: zgadzało się z nim całkowicie lub w dużym stopniu ponad 30% uczestniczących psychiatrów z Ameryki Łacińskiej i Azji, lecz
tylko 10% psychiatrów w USA.
AFRO
AMRO
Północny
AMRO
Południowy
EMRO
EURO
SEARO
WPRO
Azja
WPRO
Oceania
Rycina 5. Procent psychiatrów w poszczególnych regionach, którzy odpowiedzieli, że w dużej mierze lub całkowicie zgadzają się ze stwierdzeniem: „System diagnostyczny, którego używam, trudno stosować w różnych kulturach, albo wtedy, gdy pacjent/użytkownik
opieki zdrowotnej należy do innej kultury lub ma inne pochodzenie
etniczne niż ja”.
Figure 5. Percentage of psychiatrists by global region indicating they
mostly or completely agreed with the statement “The diagnostic
system I use is difficult to apply across cultures, or when the
patient/service user is of a different cultural or ethnic background
from my own”.
17
Wszystkim uczestnikom zadano pytanie pokrewne: czy widzą potrzebę krajowej klasyfikacji zaburzeń
psychicznych (tzn. klasyfikacji specyficznej dla danego
kraju, niebędącej tylko tłumaczeniem ICD-10). Tego
pytania nie zadawano uczestnikom z USA. Ryc. 6
przedstawia procent psychiatrów w poszczególnych
krajach i w regionach WHO, którzy dostrzegają taką
potrzebę w swoim kraju. Aby przedstawić wyniki na
poziomie kraju, połączono dane z dwóch uczestniczących Towarzystw we Francji, a także z dwóch uczestniczących Towarzystw w Hiszpanii. Dane dla Hong
Kongu i Chińskiej Republiki Ludowej przedstawiono
osobno, ze względu na historycznie odmienne tradycje szkolenia i praktyki, które mogły bezpośrednio
wpływać na postawy wobec klasyfikacji. Przeważająca
większość uczestniczących w ankiecie psychiatrów
kubańskich odpowiedziała, że najczęściej używanym
przez nich systemem jest Trzeci Kubański Słownik
Psychiatrii [16], czyli kubańska adaptacja Opisów
Klinicznych i Wskazówek Diagnostycznych ICD-10; ci
sami respondenci kubańscy podali również, że istnieje
potrzeba klasyfikacji krajowej, co pokazano na ryc. 6.
Oprócz tego ponad 30% psychiatrów z Federacji
Rosyjskiej, Chińskiej Republiki Ludowej, Argentyny,
Indii, Japonii i Francji także wskazało, że dostrzega potrzebę krajowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych.
Rycina 6. Procent psychiatrów w poszczególnych krajach i regionach WHO,
którzy odpowiedzieli, że widzą w swoim kraju potrzebę krajowej
klasyfikacji zaburzeń psychicznych (od lewej: Kenia, Nigeria,
Afryka Płd., Argentyna, Brazylia, Chile, Kolumbia, Kostaryka,
Kuba, Honduras, Peru, Egipt, Irak, Maroko, Pakistan, Armenia,
Austria, Bośnia i H., Czechy, Finlandia, Francja, Niemcy, Włochy,
Kirgizja, Macedonia, Czarnogóra, Polska, Rumunia, Rosja,
Serbia, Słowenia, Hiszpania, Szwecja, Szwajcaria, Turcja,
Anglia, Indie, Tajlandia, Australia i NZ, Hong Kong, Japonia,
Malezja, Chiny [RL]).
Figure 6. Percentage of psychiatrists, by country and within WHO region,
indicating that they saw the need in their countries for a national
classification of mental disorders.
Posługiwanie się kategoriami diagnostycznymi
ICD-10
Uczestniczących psychiatrów, którzy stwierdzili,
że przyjmują pacjentów i że ICD-10 jest diagnostycznym systemem klasyfikacji, z którego najczęściej korzystają w codziennej praktyce klinicznej, poproszono, aby z listy 44 kategorii diagnostycznych ICD-10
18
Geoffrey M. Reed, Joāo Mendonça Correia, Patricia Esparza, Shenkhar Saxena, Mario Maj
wybrali te, którymi posługują się co najmniej raz
w tygodniu w swojej codziennej praktyce klinicznej.
Listę przedstawionych im kategorii diagnostycznych
zamieszczono w tabl. 2.
Tabela 2. Lista kategorii diagnostycznych ICD-10, spośród których respondenci mieli wybrać te, których używają co najmniej raz na tydzień
Table 2. List of ICD-10 diagnostic categories from which survey participants were asked to indicate those they used at least once
a week.
F00
F01
F05
F10
F11
F12
F13
F14
F15
F16
F18
F20
F21
F22
F23
F25
F30
F31
F32
F33
F40.0
F40.1
F40.2
F40.1
F41.1
F41.2
F42
F43.1
F43.2
F44
F45
F50.0
F50.2
F51
F52
F60.2
F60.31
F63
F7
F84.0
F84.5
F90
F91
F95
Otępienie w chorobie Alzheimera
Otępienie naczyniowe
Majaczenie niewywołane alkoholem i innymi substancjami
psychoaktywnymi
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
używaniem alkoholu
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
używaniem opiatów
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
używaniem kanabinoli
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
przyjmowaniem leków uspokajających i nasennych
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
używaniem kokainy
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
używaniem innych substancji pobudzających
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
używaniem halucynogenów
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane
odurzaniem się lotnymi rozpuszczalnikami
Schizofrenia
Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe)
Uporczywe zaburzenia urojeniowe
Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
Zaburzenia schizoafektywne
Epizod maniakalny
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
Epizod depresyjny
Zaburzenie depresyjne nawracające
Agorafobia
Fobia społeczna
Specyficzne (izolowane) postacie fobii
Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)
Zaburzenie lękowe uogólnione
Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane
Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
Zaburzenie stresowe pourazowe
Zaburzenia adaptacyjne
Zaburzenie dysocjacyjne (konwersyjne)
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)
Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)
Nieorganiczne zaburzenia snu
Dysfunkcja seksualna
Osobowość dyssocjalna
Osobowość chwiejna emocjonalnie, postać pograniczna
Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)
Upośledzenie umysłowe (niepełnosprawność intelektualna)
Autyzm dziecięcy
Zespół Aspergera
Zaburzenia hiperkinetyczne (nadpobudliwości ruchowej)
Zaburzenia zachowania
Tiki
Rycina 7. Procent uczestniczących psychiatrów, którzy podali, że w swojej codziennej praktyce klinicznej używają każdej z 44 kategorii
diagnostycznych ICD-10 przynajmniej raz w tygodniu (odsetek
ważony z uwzględnieniem kraju).
Figure 7. Percentage of participating psychiatrists indicating that they used
each of 44 ICD-10 diagnostic categories at least once a week in
their day-to-day clinical practice, weighted b y country.
Ryc. 7 przedstawia ważoną częstość wybierania poszczególnych kategorii diagnostycznych przez psychiatrów, którym zadano to pytanie. Wybierane kategorie
uszeregowano od lewej do prawej, czyli w kolejności
od najczęściej do najrzadziej wybieranych. Dziewięć kategorii zostało wybranych przez ponad 50% uczestniczących psychiatrów, którzy wskazali, że używają ich co najmniej raz na tydzień. Do tej grupy należą: F32 Epizod
depresyjny, F20 Schizofrenia, F31 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, F41.2 Zaburzenie lękowe i depresyjne mieszane, F33 Zaburzenie depresyjne nawracające,
F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione, F43.2 Zaburzenia
adaptacyjne, F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia
zachowania spowodowane używaniem alkoholu, oraz
F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii. Na pięć
kategorii (F18 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane odurzaniem się lotnymi rozpuszczalnikami, F16 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia
zachowania spowodowane używaniem halucynogenów,
F95 Tiki, F84.5 Zespół Aspergera, i F50.2 Żarłoczność
psychiczna – bulimia nervosa) wskazało mniej niż 10%
uczestniczących psychiatrów. Przeciętną liczbę kategorii
wybranych przez uczestnika w poszczególnych krajach
i regionach WHO przedstawiono na ryc. 8.
Rycina 8. Przeciętna liczba kategorii używanych co najmniej raz w tygodniu
w poszczególnych krajach i regionach WHO (od lewej: Nigeria,
Afryka Płd., Argentyna, Brazylia, Chile, Kolumbia, Kostaryka,
Kuba, Honduras, Peru, Egipt, Irak, Maroko, Pakistan, Armenia,
Austria, Bośnia i H., Czechy, Finlandia, Francja, Niemcy, Włochy,
Kirgizja, Macedonia, Czarnogóra, Polska, Rumunia,. Rosja, Serbia,
Słowenia, Hiszpania, Szwecja, Szwajcaria, Turcja, Anglia, Indie,
Tajlandia, Australia i NZ, Hong Kong, Japonia, Malezja, Chiny [RL])
Figure 8. Average number of diagnostic categories used at least once per
week, by country and within WHO region.
Globalny Sondaż WPA-WHO dotyczący postaw psychiatrów wobec klasyfikacji zaburzeń psychicznych
Łatwość stosowania i stopień dopasowania
kategorii diagnostycznych ICD-10
Poproszono respondentów, aby każdą kategorię
ICD-10, którą, jak wskazali, posługują się co najmniej
raz w tygodniu, ocenili na dwóch wymiarach związanych z używaniem danej kategorii w praktyce klinicznej: a) łatwości jej stosowania; oraz b) stopień dopasowania, czyli tego, jak trafnie definicja, opis kliniczny
i wskazówki diagnostyczne ICD-10 opisują pacjentów,
z którymi respondent (ka) ma do czynienia w praktyce
klinicznej. Ocen dokonywano na skali czterostopniowej od 0 („wcale nie jest łatwa do stosowania w praktyce klinicznej” lub „zupełnie nietrafna”) do 3 („bardzo łatwa do stosowania” lub „niezwykle trafna”).
Rycina 9. Średnie przekształcone oceny „łatwości stosowania” kategorii
ICD-10, ważone z uwzględnieniem kraju, uszeregowane od lewej do prawej według częstości ich używania (począwszy od kategorii najczęściej stosowanych).
Figure 9. Mean transformed “ease of use” ratings for ICD-10 categories,
weighted by country, presented in order of frequency of use from
left to right
Rycina 10. Średnie przekształcone oceny „stopnia dopasowania” kategorii ICD-10, ważone z uwzględnieniem kraju, uszeregowane
od lewej do prawej według częstości ich używania (począwszy
od kategorii najczęściej stosowanych).
Figure 10. Mean transformed “goodness of fit” ratings for ICD-10 categories, weighted by country, presented in order of frequency of
use from left to right.
Oceny łatwości stosowania i stopnia dopasowania
były ze sobą mocno, lecz nie całkowicie skorelowane
(ogólny współczynnik korelacji r = 0,72, poszczególne współczynniki mieściły się w przedziale od 0,65
do 0,89). Dla ułatwienia porównań zmienne dyskretne dla ocen poszczególnych kategorii przekształcono w zmienne ciągłe w przedziale od 0 do 1. Ryc.
9 i 10 przedstawiają średnie przekształconych ocen
punktowych dla każdej kategorii, oparte na dokonanych przez uczestników oszacowaniach łatwości ich
19
stosowania i stopnia dopasowania, ważone dla krajów i uszeregowane według częstości stosowania poszczególnych kategorii w ten sam sposób, jak na ryc. 7
(od lewej do prawej). Przekształcona ocena 0,66 odpowiada przyznaniu przez respondenta 2 punktów
(„Całkiem łatwa do stosowania” lub „Zupełnie trafna”) za łatwość stosowania i dobroć dopasowania
danej kategorii, podczas gdy przekształcona ocena
wynosząca 0,33 odpowiada przyznaniu przez respondenta 1 punktu („Niezbyt łatwa do stosowania” lub
„Trochę trafna”). Ogólne ważone średnie oceny łatwości stosowania i dobroci dopasowania były dosyć
wysokie (0,68 dla łatwości stosowania i 0,64 dla dobroci dopasowania). Oceny poszczególnych kategorii
jednak znacznie się różniły. W tabl. 3 przedstawiono
kategorie ocenione najniżej pod względem łatwości
stosowania lub stopnia dopasowania – co zoperacjonalizowano jako kategorie, których średnie oceny
łatwości stosowania lub dobroci dopasowania były
niższe od ogólnej średniej dla wszystkich kategorii
o więcej niż 0,5 odchylenia standardowego.
Tabela 3. Kategorie diagnostyczne ICD-10, które w ocenie uczestniczących psychiatrów mają w porównaniu z innymi kategoriami niski poziom łatwości stosowania lub stopnia dopasowania w codziennej praktyce klinicznej
Table 3. ICD-10 diagnostic categories rated by participating psychiatrists
as having low ease of use or goodness of fit in day-to-day clinical
practice relative to other categories.
F01
Otępienie naczyniowe
F21
Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe)
F25
Zaburzenia schizoafektywne
F41.2
Zaburzenie lękowe i depresyjne i lękowe
F43.2
Zaburzenia adaptacyjne
F44
Zaburzenie dysocjacyjne (konwersyjne)
F45
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
F51
Nieorganiczne zaburzenia snu
F52
Dysfunkcja seksualna
F60.31
Osobowość chwiejna emocjonalnie, postać pograniczna
F63
Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)
F84.0
Autyzm dziecięcy
F84.5
Zespół Aspergera
F90
Zaburzenia hiperkinetyczne (nadpobudliwości ruchowej)
F91
Zaburzenia zachowania
DYSKUSJA
Globalny Sondaż WPA-WHO jest największym
i najszerzej zakrojonym międzynarodowym badaniem
ankietowym, jakie kiedykolwiek przeprowadzono
nad postawami psychiatrów wobec klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Na podstawie proporcji czasu,
jaki uczestniczący w ankiecie psychiatrzy poświęcają
na kontakty z pacjentami można powiedzieć, że w tym
badaniu udało się dotrzeć do psychiatrów-praktyków
20
Geoffrey M. Reed, Joāo Mendonça Correia, Patricia Esparza, Shenkhar Saxena, Mario Maj
i że nie ograniczono się do zbierania danych od władz
Towarzystw Członkowskich WPA czy też przypuszczalnych ekspertów od klasyfikacji. Badanie wykazuje, że wszechobecność komunikacji elektronicznej
w dzisiejszych czasach umożliwia realizację tego typu
projektów przez Internet właściwie we wszystkich
częściach świata, jedynie z nielicznymi wyjątkami.
Nasuwa się przypuszczenie, że tą drogą można ułatwić
uczestnictwo w procesie opracowywania nowej wersji ICD na znacznie szerszą skalę niż było to możliwe
przy wersjach wcześniejszych.
Fakt, że przeciętny odsetek odpowiedzi był tak naprawdę wyższy w krajach o niskim lub średnim dochodzie niż w krajach o wysokim poziomie dochodu jest
zbieżny z wypowiedziami poszczególnych respondentów z tych krajów, którzy mówili, że było im przyjemnie, iż poproszono ich o opinię i z entuzjazmem uczestniczyli w badaniu. Szczególne starania, jakich dołożono
w tym wspólnym badaniu, aby przeprowadzić ankietę
w 19 językach, w oczywisty sposób przyczyniły się
do maksymalnej dostępności udziału w badaniu. Nawet
w regionie europejskim w ankiecie wzięła udział liczna
grupa respondentów z krajów o stosunkowo niższych
dochodach, czyli z krajów, które w anglojęzycznych
projektach międzynarodowych nie uczestniczą tak często, jak ich sąsiedzi o wyższych dochodach.
Wyniki ankiety wykazują, że formalne systemy klasyfikacji zaburzeń psychicznych są integralną
częścią praktyki psychiatrycznej na całym świecie.
Badanie nie było nastawione na porównywanie ICD
z DSM pod kątem różnic między nimi, lecz w założeniu miało pomóc WHO w pracach nad korektą ICD-10,
wobec czego prawdopodobnie powinno być bardziej
interesujące dla użytkowników ICD-10. Sondaż przeprowadzony wśród niemal pięciu tysięcy psychiatrów
dostarcza jednak przekonujących dowodów, że ICD10 jest systemem powszechnie używanym na całym
świecie, w przeciwieństwie do wyników dawniejszych
ankiet, w których badano małe i wysoce wyselekcjonowane próby [10].
Poprzez tę ankietę psychiatrzy z całego świata
wyrazili mocne poparcie dla skupienia się na przydatności klinicznej w obecnym procesie korekty ICD-10.
Wyniki ankiety są zgodne z badaniami, jakie przeprowadzili Mellsop i in. [5,6] oraz Suzuki i wsp. [7],
oraz stanowią ich pogłębienie, zwłaszcza jeśli chodzi
o główny cel klasyfikacji, pożądaną liczbę kategorii,
oraz potrzebę prostszego i bardziej użytecznego klinicznie systemu. Psychiatrzy uczestniczący w niniejszej ankiecie wskazali na dwa najważniejsze cele tej
klasyfikacji: ułatwienie komunikacji między klinicystami oraz dostarczenie informacji przydatnych w leczeniu i postępowaniu z pacjentem, przy czym badania
naukowe i zastosowania statystyczne uznano za cele
zdecydowanie mniej ważne. Respondenci woleliby
klasyfikację radykalnie uproszczoną: 87,5% (odsetek
ważony 86,4) przekonanych jest, że najbardziej przydatny byłby system klasyfikacji obejmujący 100 lub
mniej kategorii.
Wydaje się, że wyniki sondażu odzwierciedlają orientację wielodyscyplinarną oraz złożone realia
współczesnej praktyki psychiatrycznej. Olbrzymia
większość psychiatrów z całego świata dostrzegała
potrzebę opracowania systemu diagnostycznego przydatnego dla profesjonalistów z dziedziny zdrowia psychicznego niebędących psychiatrami, zaś niemal równie wielu respondentów zgodziło się, że system ten
powinien być zrozumiały dla zainteresowanych nieprofesjonalistów. Większość opowiedziała się również
za opracowaniem uproszczonego systemu rozpoznawania zaburzeń psychicznych do użytku w podstawowej opiece zdrowotnej.
Ponad dwie trzecie psychiatrów wskazało, że preferują system elastycznych wskazówek, który uwzględniałby zróżnicowanie kulturowe i uwzględniał ocenę
kliniczną, w odróżnieniu od systemu ścisłych kryteriów
– w całej próbie odnosiło się to do użytkowników zarówno ICD-10, jak i DSM-IV. Zdania co do tego, jak
najlepiej wprowadzić do systemu pojęcia ciężkości (nasilenia) zaburzeń i stanu funkcjonalnego były podzielone, wobec czego te obszary będą ważnym przedmiotem dalszych badań, chociaż większość respondentów
skłaniała się do przyjęcia systemu obejmującego komponent wymiarowy w opisie zaburzeń psychicznych.
Mimo ostatnich kontrowersji dotyczących medykalizacji normalnego cierpienia [17], większość psychiatrów
z całego świata uważała, że należy diagnozować depresję nawet wówczas, gdy zachodzą zdarzenia życiowe
potencjalnie wyjaśniające stan pacjenta.
Chociaż okazało się, że duża większość badanych
psychiatrów przyjmuje, iż może istnieć globalny system klasyfikacji zaburzeń psychicznych, nadający się
do stosowania w różnych kulturach, wyniki tej ankiety
wskazują na kilka obszarów, w których wskazana jest
ostrożność. Istotna mniejszość psychiatrów z Ameryki
Łacińskiej i Azji zgłaszała problemy z międzykulturowym zastosowaniem istniejących klasyfikacji.
Znaczny procent respondentów z kilku krajów – m.in.
z Kuby, Federacji Rosyjskiej, Chińskiej Republiki
Ludowej, Argentyny, Indii, Japonii, Francji – odpowiedział, że widzi potrzebę krajowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych do użytku w swoim kraju. Taki
profil odpowiedzi jest zgodny z wynikami wcześniejszych badań, wskazującymi na rozbieżność poglądów
między respondentami z różnych krajów co do międzykulturowej użyteczności obecnych systemów klasyfikacji [5]. W procesie opracowywania nowej wersji ICD ważne będzie zwrócenie bacznej uwagi na te
odmienne punkty widzenia, aby można było stworzyć
system akceptowany na poziomie globalnym.
Wyniki ankiety dotyczące korzystania z konkretnych kategorii diagnostycznych są interesujące z kilku
Globalny Sondaż WPA-WHO dotyczący postaw psychiatrów wobec klasyfikacji zaburzeń psychicznych
względów. Lista najczęściej stosowanych rozpoznań
pokrywa się częściowo, lecz nie całkowicie z listą najczęściej używanych kategorii diagnostycznych uzyskaną w międzynarodowym badaniu, w którym zajmowano się głównie opieką szpitalną w 10 krajach [18] –
prawdopodobnie świadczy to o posługiwaniu się nieco
innym zestawem kategorii w praktyce ambulatoryjnej.
Warto zauważyć, że niektóre kategorie, budzące kontrowersje w dyskusjach podczas pracy nad nową wersją
ICD, m.in. F41.2 Zaburzenie lękowe i depresyjne mieszane oraz F43.2 Zaburzenia adaptacyjne, były bardzo
często używanie przez psychiatrów na całym świecie.
Interesujące jest również niezwykle rozpowszechnione
wykorzystanie kategorii zarówno F32 Epizod depresyjny, jak i F33 Zaburzenie depresyjne nawracające, ponieważ jest to jeden z obszarów, w których ICD-10 różni
się od DSM-IV. Psychiatrzy ujawnili, że posługują się
stosunkowo małą liczbą kategorii co najmniej raz w tygodniu (zob. ryc. 8), począwszy od przeciętnie mniej
niż 10 kategorii w Armenii i Włoszech, a skończywszy
na przeciętnie prawie 20 kategoriach w Indiach i Iraku.
Wydaje się to zgodne z ogólnym zawężeniem czy ograniczeniem praktyki psychiatrycznej [9]. Przedmiotem
dalszych analiz będą różnice między poszczególnymi
regionami i między krajami w posługiwaniu się konkretnymi kategoriami diagnostycznymi.
Informacje o łatwości używania i stopniu dopasowania niewątpliwie mają bezpośrednie znaczenie dla
korekty ICD, ponieważ wprost wskazują na kategorie
spostrzegane jako problematyczne ze względu na podane definicje i wskazówki diagnostyczne. Z perspektywy zdrowia publicznego ma to szczególnie doniosłe
implikacje dla kategorii bardzo powszechnie używanych. Trzeba podkreślić, że wszystkich ocen łatwości
stosowania i stopnia dopasowania dokonali psychiatrzy, którzy deklarowali, że w swojej codziennej praktyce klinicznej korzystają z ICD-10 i że danej kategorii używają co najmniej raz w tygodniu. Metodę tę wybrano specjalnie po to, by łatwość stosowania i stopień
dopasowania każdej kategorii oceniali ci psychiatrzy,
którym jest ona najlepiej znana z praktyki.
Ogólnie, przeciętne oceny łatwości stosowania
i stopnia dopasowania były dosyć wysokie, co świadczy, że psychiatrzy regularnie posługujący się tymi kategoriami generalnie uważali je za łatwe do stosowania
i stosunkowo trafnie opisujące pacjentów, z którymi
mają do czynienia w praktyce klinicznej. Dane te są
zgodne z wynikami badań terenowych nad ICD-10 –
Opisy Kliniczne i Wskazówki Diagnostyczne [11], gdzie
używano podobnej skali szacunkowej do oceny stopnia dopasowania, a także z wynikami niedawnych badań psychiatrów w krajach niemieckojęzycznych [9].
Wyniki te pokazują jednak również problemy dotyczące wielu konkretnych kategorii (zob. ryc. 9 i 10 oraz
tabl. 3), na które należy zwrócić uwagę w procesie opracowywania nowej wersji ICD.
21
Obecna ankieta dostarcza podstawowych danych,
wskazuje także konkretne cele – co należy poprawić
w zakresie definicji i opisu specyficznych kategorii zaburzeń psychicznych, daje również ogólniejsze
wskazówki dotyczące wielu istotnych kwestii. Wyniki
ankiety będą niezmiernie użyteczne dla WHO, przyczyniając się do zwiększenia użyteczności klinicznej
klasyfikacji oraz jej globalnej akceptacji w ramach
obecnej korekty ICD. Badanie to stanowi również ważny przykład niezmiernie bogatej i owocnej współpracy
między WHO, WPA i Towarzystwami Członkowskimi
WPA. Mamy zamiar korzystać z tych doświadczeń
w dalszych etapach pracy nad ICD-11.
PODZIĘKOWANIA
G. Mellsop, W. Goebel i J. Zielasek zgodzili się
na użycie pytań ankietowych pochodzących z ich badań, za co autorzy wyrażają im swoją wdzięczność. Są
również wdzięczni Komitetowi Wykonawczemu WPA,
w skład którego wchodzą T. Akiyama, H. Herrman,
M. Jorge, L. Kuey, T. Okasha, P. Ruiz i A. Tasman,
za sugestie przy opracowywaniu ankiety. Dziękują S.
Evansowi za weryfikację danych. Tłumaczenia ankiety na język hiszpański dokonała P. Esparza, z którą współpracowali L. Flórez Alarcón (Kolumbia),
J. Bajerano, G. Amador Muňoz (Kostaryka), M. Piazza
(Peru), J.-J. Sánchez-Sosa (Meksyk), L. Caris (Chile)
i B. Mellor (Hiszpania). Przekładu na język francuski dokonała L. Bechard-Evans (Kanada) ze współpracownikami: A. Lovell, C. Barral, A. Dumas, N.
Henckes, B. Moutaud, A. Troisoeufs, P. Roussel
(Francja), oraz B. Khoury i L. Akoury Dirani (Liban).
Ankietę przeprowadzono korzystając z platformy ankietowej Qualtrics udostępnionej przez University of
Kansas, autorzy są wdzięczni M. Robertsowi za pomoc w tej sprawie. Dziękują również L. BechardEvans za zamieszczenie wstępnej wersji ankiety
na platformie Qualtrics oraz opracowanie wstępnego protokołu tłumaczenia. Szczególne podziękowania autorzy składają uczestniczącym w ankiecie
Towarzystwom Członkowskim WPA za współpracę w przeprowadzeniu ankiety wśród ich członków,
w tym za przetłumaczenie kwestionariusza na języki miejscowe. Z tłumaczenia na niemiecki przygotowanego przez German Association for Psychiatry
and Psychotherapy korzystało również Austrian
Association for Psychiatry and Psychotherapy.
Z tłumaczenia na rosyjski przygotowanego przez
Rosyjskie Towarzystwo Psychiatryczne korzystało
także Kirgiskie Towarzystwo Psychiatryczne.
Jeśli nie stwierdzono inaczej, poglądy wyrażone
w tym artykule reprezentują opinie autorów, nie zaś oficjalną politykę czy stanowisko Światowej Organizacji
Zdrowia (WHO).
22
Geoffrey M. Reed, Joāo Mendonça Correia, Patricia Esparza, Shenkhar Saxena, Mario Maj
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
World Health Organization. International classification of diseases
and related health problems, 10th revision. Geneva: World Health
Organization, 1992.
International Advisory Group for the Revision of ICD-10 Mental and
Behavioural Disorders. A conceptual framework for the revision of
the ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. World
Psychiatry 2011;10:86‒92.
Reed GM. Towards ICD-11: improving the clinical utility of WHO’s
international classification of mental disorders. Prof Psychol Res Pr
2010;41:457‒64.
Mezzich JE. International surveys on the use of ICD-10 and related
diagnostic systems. Psychopathology 2002;35:72‒5.
Mellsop G, Banzato C, Shinfuku N et al. An international study of the
views of psychiatrists on present and preferred characteristics of classifications of psychiatric disorders. Int J Ment Health 2008; 36:18‒26.
Mellsop G, Dutu G, Robinson G. New Zealand psychiatrists views
on global features of ICD-10 and DSM-IV. Aust NZ J Psychiatry
2007;41:157‒65.
Suzuki Y, Takahashi T, Nagamine M et al. Comparison of psychiatrists’ view on classification of mental disorders in four East Asian
countries/area. Asian J Psychiatry 2010;3:20‒5.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed., text revision. Washington: American
Psychiatric Association, 2000.
Zielasek J, Freyberger HJ, Jänner M et al. Assessing the opinions and
experiences of German-speaking psychiatrists regarding necessary
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
changes for the 11th revision of the mental disorders chapter of the
International Classification of Disorders (ICD-11). Eur Psychiatry
2010;25:437‒42.
Maser JD, Kaelber C, Weise R. International use and attitudes toward
DSM-III and DSM-III-R: growing consensus in psychiatric classification. J Abnorm Psychol 1991;100:271‒9.
Sartorius N, Kaelber CT, Cooper JE et al. Progress toward achieving
a common language in psychiatry: results from the field trial of the
clinical guidelines accompanying the WHO classification of mental
and behavioural disorders in ICD-10. Arch Gen Psychiatry 1993;
50:115‒24.
World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and
behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines.
Geneva: World Health Organization, 1992.
World Bank. Country and lending groups. data.worldbank.org.
Regier DA, Narrow WE, Kuhl EA et al. The conceptual development
of DSM-V. Am J Psychiatry 2009;166:645‒50.
Narrow WE, Kuhl EA, Regier DA. DSM-V perspectives on disentangling
disability from clinical significance. World Psychiatry 2009;8:88‒9.
Otero-Ojeda A. Third Cuban Glossary of Psychiatry (GC-3): key features and contributions. Psychopathology 2002;35:181‒4.
Horwitz AV, Wakefield JC. The loss of sadness: how psychiatry
transformed normal sorrow into depressive disorder. Oxford: Oxford
University Press, 2007.
Müssigbrodt H, Michels R, Malchow CP et al. Use of the ICD-10
classification in psychiatry: an international survey. Psychopathology
2000;33:94‒9.
Maj M. Mistakes to avoid in the implementation of community mental
health care. World Psychiatry 2010;9:65‒6.