Pajęczno, dn. ................... Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie

Pajęczno, dn. ...................
Powiatowy Urząd Pracy
ul. 1 Maja 65
98-330 Pajęczno
Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia
Podstawa prawna: art. 66n ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015r. poz. 149 t.j. z późń. zm.)
1. DANE PERSONALNE OSOBY BEZROBOTNEJ:
Imię i nazwisko:.....................................................................................................................................
Adres zamieszkania:...............................................................................................................................
Adres do korespondencji : ...................................................................................................................
Nr telefonu kontaktowego:.....................................................................................................................
Adres e-mail:..........................................................................................................................................
Nr PESEL:.............................................................. data urodzenia ......................................................
Nr i seria dowodu osobistego:...............................................................................................................
Wykształcenie, zawód wyuczony..........................................................................................................
................................................................................................................................................................
Nr konta bankowego (w załączeniu dokument potwierdzający nr konta bankowego)
................................................................................................................................................................
Wnioskuję o przyznanie bonu na zasiedlenie w kwocie …………………………(wnioskowana
kwota nie może być wyższa niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę) w związku
z zamiarem podjęcia przeze mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania - zatrudnienia/
innej pracy zarobkowej/ działalności gospodarczej*.
2. INFORMACJE DOTYCZĄCE WARUNKÓW PODJĘCIA ZATRUDNIENIA/ INNEJ
PRACY ZAROBKOWEJ/PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ
OSOBĘ BEZROBOTNĄ:
a) W jakiej miejscowości planuje Pan/Pani podjąć zatrudnienie/inną pracę zarobkową/prowadzić
działalność gospodarczą*?....................................................................................................................
(nazwa miejscowości, województwo)
b) Jaka jest odległość od miejsca Pana/Pani zamieszkania do miejscowości, w której planuje
Pan/Pani
podjęcie
zatrudnienia/innej
pracy
zarobkowej/prowadzenia
działalności
gospodarczej?................km.
c) Ile wynosi czas dojazdu i powrotu od miejsca zamieszkania do miejsca planowanego
zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej środkami transportu
zbiorowego?.................h.
*niepotrzebne skreślić
PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2016
1/4
(Prosimy o wypełnienie części 2.1 przez osoby bezrobotne zamierzające podjąć zatrudnienie/inną
pracę zarobkową lub części 2.2 i 2.3 przez osoby bezrobotne zamierzające podjąć działalność
gospodarczą)
2.1 Czy dokonał/a Pan/Pani analizy rynku pracy w miejscowości w której planuje Pan/Pani podjąć
zatrudnienie/inną pracę zarobkową ? Jakie ewentualne wnioski może Pan/Pani wyciągnąć z
powyższej analizy?(np. analiza ogłoszeń prasowych, internetowych dotyczących ofert pracy we wskazanej
miejscowości)
..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
Czy przeprowadził/a Pan/Pani wstępne rozmowy z potencjalnymi Pracodawcami dotyczące
zatrudnienia w ich firmie? (proszę podać nazwy firm oraz stanowiska o które się Pan/Pani
ubiega).............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2.2 Rodzaj planowanej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (działalność główna oraz
działalność pomocnicza)........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2.3 Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej:…….....................................................
2.4
Gdzie
planuje
Pan/Pani
zamieszkać
po
podjęciu
zatrudnienia/innej
pracy
zarobkowej/wykonywania działalności gospodarczej?(wynajem lokum, u znajomych itp.)
................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………….
PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2016
2/4
2.5 Koszty zamieszkania jakie zostaną poniesione przez Pana/Panią związane z podjęciem
zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej (proszę
wymienić rodzaj kosztów oraz kwotę w zł i przeprowadzić krótką kalkulację jednego miesiąca oraz
6 miesięcy)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.6. Uzasadnienie celowości przyznania bonu na zasiedlenie:…….......................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.7. Środki finansowe przyznane w ramach bonu na zasiedlenie podlegają zabezpieczeniu w postaci
weksla z poręczeniem wekslowym (aval):
Dane poręczyciela:
Imię i nazwisko ……………………………………………..…………………stan cywilny………………....
data urodzenia …………………...adres zamieszkania …………………….……………………….…………
seria i nr dowodu osobistego …….………………………………………………………………….…………
nazwa i adres zakładu pracy ……………………………..……………………………………….……………
miesięczny dochód brutto ( średnia z ostatnich 3 m – cy)…………………………………………………….
okres zatrudnienia .. ….……………………………………………………………………………….………..
stan majątkowy a) rozdzielność majątkowa
b) wspólnota ustawowa
Uwaga:
W przypadku posiadania rozdzielności majątkowej przed podpisaniem umowy należy doręczyć stosowny dokument.
...................................................
/podpis osoby bezrobotnej/
Załączniki:
Oświadczenie Wnioskodawcy
PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2016
3/4
(Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy)
1. CELOWOŚĆ WYDANIA BONU NA ZASIEDLENIE
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………..……
.......................................................................
/data, pieczątka i podpis doradcy klienta/
2. OPINIA KIEROWNIKA REFERATU OBSŁUGI KLIENTA (dotyczy IPD)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………
/ data, pieczątka i podpis Kierownika ROK /
3. OPINIA KIEROWNIKA REFERATU INSTRUMENTÓW RYNKU PRACY (dotycząca
zaproponowanej przez bezrobotnego kwoty i możliwości finansowych Urzędu dotyczących wydania
bonu na zasiedlenie)
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
/data, pieczątka i podpis Kierownika RIRP /
4. DECYZJA DYREKTORA PUP:
…………………………………...........................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
......................................................................
/data, pieczątka i podpis Dyrektora PUP/
5.POTWIERDZENIE ODBIORU BONU NA ZASIEDLENIE:
W dniu ……………………. Panu/Pani……………………………………………………………….
wydano bon na zasiedlenie zgodnie z umową Nr ………….………. z dnia ………………….…….
……….……………………………………………………
/ data pieczątka i podpis pracownika wydającego bon/
Potwierdzam odbiór bonu na zasiedlenie
…………………………………………………
/data i czytelny podpis osoby bezrobotnej/
PUP ZARZĄDZENIE NR 7/2016
4/4