kwestionariusz osobowy ucznia

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA
ubiegającego się o przyjęcie
do klasy mundurowej o profilu…………………………
Prywatnego Liceum Ogólnokształcącego dla Młodzieży w Nowym Targu
1. Nazwisko ucznia …………………………………………………………………………..
2. Imię pierwsze ucznia ………………………………………………………………………
3. Imię drugie ucznia ……………………………………………………………………..
4. Data urodzenia ucznia ……………………………………………………………………..
5. Miejsce urodzenia ucznia …………………………… województwo …………………….
PESEL ucznia
6. Adres zameldowania na pobyt stały ucznia:
…………………………………………………………………………………………………
kod
miejscowość
ulica
7.
Adres zamieszkania ucznia (jeżeli jest inny niż adres zameldowania):
………………………………………………………………………………………………....
8. Imiona i nazwiska rodziców ( opiekunów prawnych) ucznia
ojciec ……………………………………………………………………………………..
matka …………………………………………………………………………………….
9. Adres zamieszkania rodziców (opiekunów prawnych) ucznia
……………………………………………………………………………………………..…...
………………………………………………………………………………………………….
10. Telefony kontaktowe:

telefon domowy...................................................................................................

telefon do pracy ojca ..........................................................................................

telefon do pracy matki..........................................................................................
11. Dziecko posiada: opinię/orzeczenie Poradni Psychologiczno – Pedagogiczne TAK / NIE - zaznaczyć
12. Zainteresowania ucznia ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Nowy Targ, dnia .........................................
…….................................................
Podpis rodziców ( opiekunów prawnych)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojej/mojego córki/syna ..........................................................................
dla potrzeb związanych z procesem kształcenia zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr 133 poz. 883)