Wniosek o oszacowanie strat
Transkrypt
Wniosek o oszacowanie strat
..........………………………… Miejscowo i data Komisja Wojewódzka WNIOSEK O wycen powsta ych szkód w zwi zku z ……………………......................................... Data wyst pienia……………………………………………………………………………....... Numer ewidencyjny gospodarstwa……………………………………....................................... Imi i nazwisko……………………………………………………………................................. PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /REGON_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _/NIP _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ * *(wpisa co najmniej jeden z identyfikatorów) Miejscowo ……………………………………………………………...................................... Poczta i nr kodu……………………………………………………………................................. Gmina…………………………………………………………………….................................... Powiat……………………………………………………………………................................... Numer tel…………………………………………………………………................................... Ogólna powierzchnia gospodarstwa (ha)……………………………………….......................... w tym grunty dzier awione na umowach wieloletnich zawartych na pi mie (ha)....................... Powierzchnia u ytków rolnych…………………………………………………........................ Lp. Rodzaj uszkodzonej uprawy Powierzchnia (ha) Wielko uszkodzenia w % (wg rolnika) Uwagi 1. wiadczam, e dane zawarte we wniosku s prawdziwe. 2. Wyra am zgod na zbieranie i przetwarzanie informacji dotycz cych moich danych osobowych, na potrzeby procedury zwi zanej z oszacowaniem zakresu i wysoko ci szkód (podstawa prawna art. 23 i 24 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 1010 poz. 926 z pó n. zm.) …………………………… Data i czytelny podpis rolnika KL-Wn/2010/05/w-2