Plan restrukturyzacji SU na lata 2010-2011

Plan restrukturyzacji
Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
na lata 2010-2011
Działania
restrukturyzacyjne
prowadzone
są
przez
Dyrekcję
Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie od wielu lat. Należy przypomnieć te z działań, które zostały
przeprowadzone w ostatnich latach, a których efektem było między innymi uzyskanie w br.
umorzenie przeszło 24 mln zł pożyczki, jaką Szpital otrzymał w 2005 roku dzięki ustawie o
pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Działania
obejmowały głównie realizację planów restrukturyzacyjnych, związanych z ww. ustawą.
Restrukturyzacja finansowa – zgodnie z zapisami ustawy obejmowała zobowiązania
publicznoprawne, cywilnoprawne i indywidualne roszczenia pracowników, wynikające z
ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u
przedsiębiorców oraz zmianie niektórych ustaw.
W związku z trudną sytuacją finansową Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, w
wyniku, z jednej strony braku środków finansowych w Narodowym Funduszu Zdrowia na
sfinansowanie wszystkich realizowanych w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie świadczeń
zdrowotnych (brak zapłaty za świadczenia wykonywane ponad zakontraktowane limity), z
drugiej strony koniecznością bilansowania oddziałów klinicznych, niezbędne staje się
przeprowadzenie kolejnych działań restrukturyzacyjnych, których celem będzie poprawa
rentowności prowadzonej w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie działalności leczniczej,
dydaktycznej i naukowej.
Dotychczas z planowanych pod koniec ubiegłego roku działań restrukturyzacyjnych,
mających na celu poprawę sytuacji finansowej Szpitala uniwersyteckiego w Krakowie udało
się uruchomić od początku stycznia 2010 roku szpitalny oddział ratunkowy, co umożliwiło
otrzymanie z NFZ finansowania tej działalności na poziomie większym, niż środki
uzyskiwane wcześniej na funkcjonowanie izby przyjęć, która udzielała rocznie ok. 35 tys.
1
świadczeń
ambulatoryjnych.
Pozwoliło
to
ponadto
na
umieszczenie
Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie w ministerialnym planie tworzonych na terenie Polski
Centrów Urazowych.
Kolejnym zakończonym etapem restrukturyzacji jest dokonane już w 2009 roku
połączenie Zakładu Chemioterapii z Oddziałem Klinicznym Kliniki Onkologii oraz
powiększenie tego oddziału o kilkanaście dodatkowych łóżek szpitalnych w wyremontowanej
części budynku przy ul. Śniadeckich 10. Pozwoliło to na objęcie leczeniem onkologicznym
większej liczby pacjentów, co powinno przynieść już w 2010 roku zwiększenie przychodów z
tego tytułu, uzyskiwanych z Narodowego Funduszu Zdrowia.
Przenosiny Oddziału Klinicznego Kliniki Dermatologii z budynku przy ul. Kopernika
19 do obiektu przy ul. Skawińskiej 8 są konieczne, ponieważ pomimo dużych nakładów, jakie
zostały dotychczas poniesione na remonty i modernizacje budynku przy ul. Kopernika 19,
obiekt ten nie spełnia nadal wszystkich wymogów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10
listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym
i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej. Ze względu na
zabytkowy charakter obiektu (budynek kilkusetletni) nie jest możliwe wykonanie wszystkich
niezbędnych adaptacji, pozwalających na prowadzenie działalności z zakresu lecznictwa
szpitalnego, przy spełnieniu wszystkich wymogów wynikających z określonych przepisów.
Obiekt przy ul. Skawińskiej 8 zapewnia dużo wyższy standard oraz lepsze warunki leczenia,
dysponując ponadto bardzo rozbudowanym zapleczem diagnostycznym. Nie bez znaczenia
jest również aspekt ekonomiczny przenosin, gdyż taka zmiana lokalizacji spowoduje
ograniczenie kosztów funkcjonowania w skali całego Szpitala oraz umożliwi inne działania
restrukturyzacyjne, przyjęte do realizacji w bieżącym roku.
Trwają przygotowania do przeniesienia Oddziału Klinicznego Kliniki Dermatologii.
Przygotowano projekt niezbędnych prac adaptacyjnych, które umożliwią przeniesienie
Dermatologii
do
pomieszczeń
spełniających
wymagania
SANEPID-u,
zgodnie
z
rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim
powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia
zakładu opieki zdrowotnej. Aktualnie prowadzone są prace adaptacyjne w kilku miejscach
równocześnie, co da w najbliższych tygodniach umożliwi zakończenie wszystkich
niezbędnych robót.
2
Ze względu na niskie obłożenie rzeczywiste 40 łóżek na oddziale dermatologii (w
roku 2009 średnie obłożenie wyniosło 44.5 %, co daje średnie wykorzystanie 18 łóżek)
konieczne jest dostosowanie ich liczby do rzeczywistych potrzeb epidemiologicznych, a co za
tym idzie również ograniczenie ogromnej powierzchni zajmowanej przez Oddział Kliniczny
Kliniki Dermatologii (obecnie zajmuje łącznie ok 1,4 tys. m2). Planowane 21 łóżek zapewni
możliwość realizacji umowy z NFZ w zakresie hospitalizacji na oddziale dermatologicznym
(w 2009 roku prawie 1,8 tys. hospitalizowanych) - utrzymywanie większej liczby łóżek nie
ma uzasadnienia ekonomicznego. Nikt nie finansuje gotowości łóżek do przyjmowania
pacjentów, zapewne z tych też powodów maleje liczba łóżek dermatologicznych w całym
województwie.
Na potrzeby pacjentów Oddziału Klinicznego Kliniki Dermatologii leczonych
ambulatoryjnie zaadaptowana ma być powierzchnia, zapewniająca wszystkie niezbędne
funkcje, wynikające z realizowanego dla NFZ kontraktu w rodzaju ambulatoryjna opieka
specjalistyczna. Do dyspozycji Poradni Dermatologii i Wenerologii (rocznie udziela ponad 22
tys. porad) przeznaczone będą pomieszczenia zabezpieczające niezbędną liczbę gabinetów
lekarskich i gabinetów zabiegowych. Dodatkowo będzie też możliwość korzystania z sali
operacyjnej, która jest obecnie modernizowana. Obiekt przy ul. Skawińskiej jest jednym z
najlepiej przygotowanych budynków w całym Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie do
prowadzenia działalności dydaktycznej. Nie powinno być też problemów z zabezpieczeniem
potrzeb Uczelni w tym zakresie.
Niestety powierzchnia, jaka musi zostać przeznaczona na potrzeby Oddziału
Klinicznego Kliniki Dermatologii jest na tyle duża, że nie pozostało w budynku wolnej
powierzchni,
która
mogłaby
być
zaadaptowana
na
potrzeby
przenosin
Poradni
Alergologicznej z budynku przy ul. Śniadeckich 10 (Poradnia ta wykonała w 2009 roku 9 493
porad), w takim zakresie, w jakim Poradnia funkcjonuje aktualnie. Zatem jedyną możliwością
przeniesienia działalności alergologicznej prowadzonej w budynku przy ul. Śniadeckich 10 do
budynku przy ul. Skawińskiej 8 byłoby przeniesienie samego kontraktu (Poradnia
Alergologiczna przy ul. Śniadeckich ma do wykonania w 2010 roku 36 020 punktów
rozliczeniowych, Poradnia Alergologiczna przy ul. Skawińskiej ma do wykonania w 2010
roku 48 936 punktów rozliczeniowych) i realizowanie go przez struktury już istniejące w
ramach Oddziału Klinicznego Kliniki Alergii i Immunologii (Poradnia Alergologiczna tego
3
Oddziału Klinicznego wykonała w 2009 roku 11 646 porad) oraz Oddziału Klinicznego
Kliniki Pulmonologii.
Po opuszczeniu budynku przy ul. Kopernika 19 przez Oddział Kliniczny Kliniki
Dermatologii, przeprowadzona zostanie adaptacja pomieszczeń po Poradni Dermatologicznej
na parterze budynku, na potrzeby podstawowej opieki zdrowotnej (ok. 18,5 tys. populacji
objętej opieką lekarską, przeszło 3,2 tys. opieką pielęgniarską oraz przeszło 9,2 tys. opieką
położnej środowiskowej, w 2009 roku POZ udzieliła 10 270 porad lekarskich), która zostanie
w to miejsce przeniesiona z budynku przy ul. Śniadeckich 10. Przeniesienie tej działalności
pozwoli na połączenie poradni z rehabilitacją, działającą w ramach podstawowej opieki
zdrowotnej. Pozwoli też na zwolnienie powierzchni w budynku przy ul. Śniadeckich 10 na
potrzeby Oddziału Klinicznego Kliniki Toksykologii. Ta zmiana lokalizacji wymaga
wyremontowania powierzchni ok. 200 m2. w budynku przy ul. Kopernika 19. Zwolniona
przez
Oddział
Kliniczny Kliniki
Dermatologii
powierzchnia
na piętrze zostanie
przystosowana na potrzeby administracji Szpitala, która zostanie przeniesiona z budynku przy
ul. Kopernika 36, zwalniając tym samym cały budynek. Pozwoli to rozważyć wynajęcie lub
sprzedaż tego budynku, wraz z przyległą działką, na której stoi obecnie budynek baraku przy
ul. Strzeleckiej 3/5 oraz kamienica mieszkalna, stanowiąca również własność Szpitala
Uniwersyteckiego w Krakowie. Środki uzyskane ze sprzedaży mogłyby być przeznaczone na
spłatę zaległych zobowiązań, co poprawiłoby płynność finansową Szpitala.
Planuje się też przeniesienie z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im.
Rydygiera Kliniki Toksykologii i uruchomienie w budynku przy ul. Śniadeckich 10 Oddziału
Klinicznego Kliniki Toksykologii. Ten etap restrukturyzacji Szpitala Uniwersyteckiego w
Krakowie wymaga przygotowania dla uruchamianego Oddziału niezbędnej powierzchni dla
zabezpieczenia wszystkich funkcji, które zostaną przeniesione z Wojewódzkiego Szpitala
Specjalistycznego im. Rydygiera. Oddział Kliniczny Kliniki Toksykologii w budynku przy ul.
Śniadeckich 10. Dodatkowe przychody związane z tą działalnością można oszacować na
poziomie
odpowiadającym
większej
części
aktualnie
realizowanego
kontraktu
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w zakresie toksykologii, czyli
przeszło 5 mln zł. Dodatkowo z innych środków finansowana jest działalność
Toksykologicznego Centrum Informacji. Można zatem założyć, iż dodatkowe przychody
wynosić mogą osiągnąć nawet poziom ok. 6 mln zł.
4
W dalszej kolejności rozważane jest przeniesienie w br. Zakładu Rehabilitacji
(dysponuje obecnie 12 miejscami na oddziale dziennym, który w 2009 roku wykonał przeszło
3,5 tys. osobodni) z budynku przy ul. Botanicznej 3 do budynku przy ul. Kopernika 19, gdzie
prowadzona jest na szeroką skalę rehabilitacja w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
(poradnia rehabilitacyjna w 2009 roku udzieliła 5782 porad), co spowoduje efektywniejsze
wykorzystanie posiadanych zasobów.
Od dłuższego czasu prowadzone są działania zmierzające do zwiększenia zakresu
badań wykonywanych przez Zakład Mikrobiologii, aby zminimalizować koszty badań
zlecanych do jednostek zewnętrznych, jak również zwiększyć sprzedaż na zewnątrz badań
wykonywanych w tym Zakładzie.
Podejmowane
racjonalizacji
działania
wykorzystania
w
zakresie
powierzchni
konsolidacji
oraz
innych
działalności
zasobów,
medycznej
służyć
i
będą
efektywniejszemu funkcjonowaniu Szpitala
Planując działania restrukturyzacyjne w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, należy
wspomnieć
o
uwarunkowaniach
zewnętrznych,
mających
bezpośredni
wpływ
na
funkcjonowanie Szpitala, jako szpitala klinicznego, na jego sytuację finansową oraz
wynikający z tych uwarunkowań zakres prowadzonej działalności nie tylko medycznej, ale
również dydaktycznej oraz naukowo-badawczej. Wywierają one ogromny wpływ również na
możliwości przeprowadzania zmian w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.
Dublowanie się struktur szpitalnych i uczelnianych, to jeden z najtrudniejszych
problemów przy zarządzaniu szpitalem klinicznym (uniwersyteckim), gdyż powoduje bardzo
często niemożność podejmowania wydawałoby się racjonalnych z punktu widzenia dyrekcji
szpitala decyzji, które z kolei powodowałyby poważne problemy w funkcjonowaniu Uczelni.
Powoduje to, iż Dyrektor Szpitala, który zgodnie z Ustawą o zakładach opieki zdrowotnej
jednoosobowo kieruje Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej, nie może
samodzielnie decydować o sprawach, które pozwalałyby rozwiązać wiele problemów w
Szpitalu, gdyż musi brać pod uwagę skutki, jakie te decyzje mogłyby wywołać w
funkcjonowaniu Uczelni.
5
To Rektor dokonuje wyboru kierownika kliniki, będącego równocześnie ordynatorem
oddziału klinicznego, którego zatrudnia Dyrektor szpitala. Jest więc oczywistym, iż kierownik
kliniki, będąc równocześnie ordynatorem oddziału klinicznego, większą wagę przywiązuje do
rozwoju działalności naukowo-badawczej oraz dydaktycznej, a mniejszą do zarządzania
oddziałem klinicznym, a zwłaszcza stroną ekonomiczną funkcjonowania oddziału szpitalnego
oraz procesu leczenia pacjenta i kosztów z tym związanych. Tak ścisłe powiązanie Szpitala,
będącego samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej, a więc posiadającym
osobowość prawną i samodzielność finansową oraz związaną z tym odpowiedzialność i
Uczelni, będącej jego organem założycielskim znacznie utrudnia proces decyzyjny i
wprowadza nietypowe relacje podległości służbowej i zależności. Funkcjonowanie dwóch
struktur w tych samych budynkach, realizujących całkiem różne zadania to kolejny obszar nie
rozwiązanych do końca problemów.
Nakładanie się działalności naukowo-badawczej i dydaktycznej, na podstawową
działalność Szpitala, czyli leczniczą, powoduje trudności we właściwym przypisywaniu
kosztów do tych działalności, co z kolei powoduje zaburzenia we właściwym prezentowaniu
wyników finansowych uzyskiwanych na tych działalnościach. Często rozwój działalności
naukowo-badawczej powoduje zwiększanie kosztów leczenia pacjentów, poprzez nadmierny
rozrost infrastruktury, której utrzymanie spoczywa po stronie szpitala oraz stosowanie w
trakcie procesu diagnozowania i leczenia pacjenta dodatkowych procedur medycznych oraz
innych czynności, wynikających jedynie z potrzeb badawczych, a zwiększających koszty
leczenia, co nie znajduje pokrycia w finansowaniu leczenia danego przypadku przez
Narodowy Fundusz Zdrowia. Brak właściwego finansowania dodatkowych kosztów Szpitala
ponoszonych w związku z prowadzoną na bazie Szpitali klinicznych działalnością
dydaktyczną i naukowo-badawczą Uczelni jest znaczącym problemem. Najdotkliwszy jest
jednak
brak
wystarczającej
decyzyjności
Dyrektora
Szpitala,
w
przypadku
jego
jednoosobowej odpowiedzialności za kierowany szpital. Trudności w zarządzaniu wynikające
z ograniczenia samodzielności dyrektora szpitala klinicznego wzmacnia jeszcze bardziej brak
jednoznacznego zdefiniowania misji i celów szpitali klinicznych, co powoduje na każdym
kroku problemy zarządcze i trudności w zdefiniowani planów strategicznych dla tego typu
szpitali.
Kolejny problem wynikający z regulacji formalno-prawnych to brak równowagi
finansowej w systemie ochrony zdrowia, rzutujący na sytuację finansową szpitali
6
klinicznych.. Szpitale kliniczne, będąc samodzielnymi publicznymi zakładami opieki
zdrowotnej, od lat generują straty (spzoz mają ograniczone możliwości pozyskiwania
przychodów z innych źródeł niż publiczne, gdyż nie mogą pobierać zapłaty od pacjentów za
świadczenia, które są objęte kontraktem z NFZ). Funkcjonujący obecnie system finansowania
ochrony zdrowia ze środków publicznych jest zorganizowany w taki sposób, iż w 100 %
ryzyko finansowe leczenia pacjentów przerzucone jest na świadczeniodawców, gdyż to oni
muszą podejmować decyzje dotyczące przyjęcia lub odmowy przyjęcia pacjentów w sytuacji,
gdy wyczerpały się limity narzucone przez NFZ oraz ponosić koszty przyjęcia tego rodzaju
pacjentów, co w konsekwencji braku zapłaty za pacjentów ponadlimitowych przez NFZ
powoduje powstawanie i wzrost poziomu zadłużenia. Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje
tyle pieniędzy ile ma do dyspozycji, nie zaciąga kredytów, nie generuje zadłużenia, gdyż nie
bierze na siebie nawet w części ryzyka finansowego, związanego z leczeniem pacjentów tzw.
ponadlimitowych. Powoduje to częste leczenie pacjentów ubezpieczonych w NFZ bez
jakiejkolwiek zapłaty za ich leczenie, czyli ponoszenie przez szpitale strat. Jest to szczególnie
dotkliwe
w
przypadku
szpitali
klinicznych,
które
będąc
jednostkami
wysokospecjalistycznymi, z jednej strony nie mogą odmawiać leczenia pacjentów – często
przekazywanych ze szpitali samorządowych - do czego zobowiązują je odrębne przepisy, a z
drugiej strony nie mają gdzie przekazać pacjenta, co do którego zakończono leczenie
specjalistyczne, ale nie może być on wypisany do domu. Jest to związane z niewłaściwą
organizacją całego systemu ochrony zdrowia, co z kolei wynika z braku świadomego
organizatora.
Niestety obecnie brak jest świadomego organizatora całego systemu ochrony zdrowia,
a w przypadku jego braku, funkcje taką próbuje realizować Narodowy Fundusz Zdrowia,
używając mechanizmów finansowych. Niestety jest to sprzeczne z założeniami systemu, jaki
przynajmniej teoretycznie mamy aktualnie, a więc w którym rozdzielono od 1999 roku
funkcje organizatora sytemu od płatnika. Tym bardziej trudno jest przeprowadzić działania
restrukturyzacyjne, które w dłuższej perspektywie czasowej przyniosą szpitalowi wymierne
korzyści, skoro Narodowy Fundusz Zdrowia, czując się organizatorem systemu, wprowadza
corocznie zmiany zasad i poziomu finansowania świadczeń, stawianych wymogów
dotyczących personelu, aparatury medycznej, czy też niezbędnych do realizacji określonych
świadczeń pomieszczeń i funkcji. Często wprowadzane wymogi nie mają uzasadnienia
merytorycznego lub powodują konieczność przeprowadzenia w krótkim okresie czasu
kosztownych modernizacji lub nawet zmiany lokalizacji pewnych działalności medycznych.
7
Niestety
bardzo
poważnym
utrudnieniem
w
realizacji
wielu
działań
restrukturyzacyjnych jest też, w przypadku konieczności zmiany lokalizacji, brak środków
finansowych na dostosowanie pomieszczeń przeznaczanych na poszczególne rodzaje
działalności do obecnie obowiązujących wymogów sanitarnych itp. Przenosząc poszczególne
funkcje w nowe miejsca, niezbędne jest uzyskanie odbioru SANEPID-u, co powoduje
konieczność
wykonania
obowiązujących
wszelkich
przepisów.
prac
Uzyskiwanie
adaptacyjnych,
w
takich
wynikających
przypadkach
z
obecnie
odstępstw
od
obowiązujących norm jest najczęściej niemożliwe. Ponieważ Szpital boryka się z poważnymi
trudnościami finansowymi, nie jest w stanie z własnych środków sfinansować wszystkich
niezbędnych prac adaptacyjnych. Powoduje to, iż niektóre zaplanowane działania
restrukturyzacyjne, bez uzyskania zewnętrznych środków finansowych na dostosowanie
pomieszczeń do obowiązujących przepisów, muszą być odłożone w czasie. Często możliwość
ich realizacji jest zależna wprost od możliwości uzyskania spoza Szpitala środków na ich
realizację.
8