WNIOSEK o przyznanie świadczenia socjalnego (wczasy

Załącznik Nr 4 do
Regulaminu
gospodarowania
środkami ZFŚS
w Zakładzie Linii
Kolejowych
w Tarnowskich Górach
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia socjalnego (wczasy pod gruszą)
I.
Imię i nazwisko pracownika ......................................................................................................................
Miejsce pracy.................................................................................................................................................
Stanowisko służbowe....................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................
Nr tel. do pracy .............................................................................................................................................
II. Proszę o przyznanie dofinansowania do wczasów organizowanych we własnym zakresie
tzw.
(”wczasów pod gruszą”) podczas urlopu wypoczynkowego, na którym przebywałem/am
w okresie
od .......................do ...................... tj. .................... dni kalendarzowych.
Jednocześnie informuję, że w br. nie korzystałem/am z innej formy dofinansowania do
wczasów.
III. 1.
..............................................................................................................................
(imię współmałżonka i miejsce pracy)
2.
...............................................................................................................................
(imiona i daty urodzenia dzieci pozostających na utrzymaniu pracownika, przy dzieciach powyżej 16 roku życia
należy
................................................................................................................
dołączyć zaświadczenie ze szkoły/uczelni)
IV. 1.
Pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie oświadczam:*
- rodzina moja składa się z ............osób, w tym ............ dzieci, o których mowa w § 9 ust. 2 pkt 2 i 3 oraz
w § 9 ust.3. Dzieci, dla których ubiegam się o przyznanie dofinansowania są uczniami i nigdzie nie
pracują.
2. Załączam dokumenty o dochodach uzyskiwanych przez moją rodzinę o których mowa w § 7 ust. 1
3. Oświadczam, że moje dochody przekraczają progi dochodowe, o których mowa w zał. Nr 8 do
niniejszego Regulaminu , w związku z tym nie składam dokumentów o dochodach uzyskiwanych przez moją
rodzinę o których mowa w § 7 ust.1 i wnioskuję o najniższe świadczenie w tym zakresie, przewidziane w
Regulaminie gospodarowania zakładowym funduszem świadczeń socjalnych.**
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem,
świadomy/a
odpowiedzialności regulaminowej i karnej (art. 233 § 1 KK).
........................................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
................................................................
(pieczątka jednostki organizacyjnej)
V. Potwierdza się wykorzystanie urlopu wypoczynkowego od......................... do
.......................... tj. ...............dni kalendarzowych za .................. rok.
.....................................................................................
(data i podpis pracownika sekcji)
Wypełnia zakład pracy
VI.
- dochód pracownika
..........................................................
- dochód współmałżonka
..........................................................
- pozostałe dochody (np. renta socjalna, rodzinna, otrzymywane /płacone alimenty***) ..............
Razem dochód rodziny:
.........................................
- średni dochód miesięczny, przypadający na 1 osobę w rodzinie wynosi:
…………………..
VII. Wartość przyznanego świadczenia .........................................................
Tarnowskie Góry, dnia
...............................................
(podpis pracownika ds. socjalnych)
Pouczenie: W razie stwierdzenia, że zeznanie dotyczące dochodów rodziny jest fałszywe pracownik może być pozbawiony
korzystania z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na okres do dwóch lat.
*
zaznaczyć właściwe
**
osoby, które zaznaczają pkt.3 w części IV nie mają obowiązku wypełniania części III oraz pkt.1 i 2 w części IV.
***
płacone alimenty obniżają dochód