Przebieg pracy zawodowej lekarza

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ KANDYDATA (ANKIETA)
ubiegającego się o stanowisko ordynatora oddziału..............................................................................
szpitala w ...............................................................................................................................................
1. Imię i nazwisko...................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia....................................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania.........................................................................................................................
- nr telefonu.......................................................................................................................................
4. Miejsce pracy......................................................................................................................................
- adres.................................................................................................................................................
- nr telefonu........................................................................................................................................
- stanowisko.......................................................................................................................................
I. Osiągnięcia zawodowe i naukowe:
1. Dyplom Wydziału Lekarskiego A. M. w.......................................................................rok............
2. Specjalizacja:
- I st. z ...................................................pod kierunkiem...............................................rok...........
- II st. ....................................................pod kierunkiem................................................rok..........
- podspecjalizacja..................................pod kierunkiem................................................rok..........
3. Dr med. (rok).........................................dr hab. med. (rok)............................................................
4. liczba referatów i prezentacji na posiedzeniach naukowo-szkoleniowych: w zakładzie pracy,
posiedzeniach Tow. Lekarskiego, zjazdach ogólnopolskich i zagranicznych...............................
(załączona lista referatów)
5. Autorstwo i współautorstwo publikacji medycznych (liczba).......................................................
(załączona lista publikacji)
6. Znajomość języków obcych:
- język....................................................................................................biegła............bierna.........
- język............................................................................................................................................
7. Liczba punktów udokumentowanych w książeczce „Doskonalenie zawodowe lekarza”
.......................................................................................................................................................
II. Przebieg pracy zawodowej:
od...................... do...................... stanowisko..........................miejsce pracy..............................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
III. Wyszkolenie kandydata po uzyskaniu specjalizacji II stopnia:
1. Kursy doskonalące.......................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Ogólnopolskie i zagraniczne zjazdy naukowe.............................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. Staże w dużych ośrodkach krajowych.........................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. Staże zagraniczne.........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. Liczba prowadzonych specjalizacji lekarskich...............; zakończonych egzaminem................
.
6. Wykłady na kursach dla:
- lekarzy.......................................................................................................................................
- pielęgniarek..............................................................................................................................
7. Szczególne zainteresowania zawodowe......................................................................................
8. Znajomość Kodeksu Etyki Lekarskiej.........................................................................................
9. Umiejętność posługiwania się komputerem................................................................................
IV. Zatrudnienie zgodnie ze specyfikacją oddziału,którego dotyczy konkurs (kiedy?)
1. w oddziale (klinice).....................................................................................................................
2. w specjalistycznej poradni (konsultacyjnej)...............................................................................
3. pełnienie dyżurów oddziałowych po uzyskaniu specjalizacji II st. (liczba)................................
4. pełnienie funkcji ordynatora lub zastępcy ordynatora.................................................................
5. pełnienie funkcji biegłego sądowego..........................................................................................
6. pełnienie funkcji konsultanta wojewódzkiego/regionalnego......................................................
7. inne..............................................................................................................................................
V. Działalność społeczna:
1. Towarzystwo Lekarskie................................................funkcja........................czasokres.............
2. Izba Lekarska................................................................funkcja........................czasokres.............
3. Zw. Zawodowe..............................................................funkcja........................czasokres............
4. Inne (hospicjum, inne inst. charytatywne)....................................................................................
Lp.
Umiejętności nabyte
Od czasu uzyskania II stopnia specjalizacji,
Stopień
związane z postępowaniem w zakresie diagnostyki i terapii biegłości
ostatnich pięciu lat
UWAGI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Oświadczenie
Oświadczam, że wyżej przedstawione dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jest mi wiadomym, że
zatajenie lub przedstawienie nieprawdziwych faktów stanowi naruszenie Kodeksu Etyki Lekarskiej
i pociągnie za sobą wykluczenie z postępowania konkursowego lub pozbawienie zajmowanego
stanowiska ( po ew. wygraniu konkursu) z jednoczesnym skierowaniem sprawy do Rzecznika
Odpowiedzialności Zawodowej.
.................................., dnia....................r.
Podpis i pieczęć lekarza
Po zakończeniu postępowania konkursowego kserokopie ANKIET wszystkich kandydatów
i protokół Komisji Konkursowej należy przekazać do Komisji ds. Konkursów ORL
w Lublinie, ul. Chmielna 4.
Dodatkowe informacje