Nie jest łatwo… zapobiegać próchnicy zębów u

DTP0710_10-11_Fernandez 23.08.10 15:38 Seite 10
DENTAL TRIBUNE
10 Praktyka
Polish Edition
„Nie jest łatwo… zapobiegać próchnicy zębów
u najbardziej podatnych na nią dzieci”
Rozmowa z prof. Jill Fernandez, dr. Nealem Hermanem i dr Lily Lim z New York University (USA)
Prof. Jill Fernandez
W czerwcu br. dentyści dziecięcy spotkali się w Pasay City
na Filipinach, podczas organizowanego raz na 2 lata Kongresu
Azjatyckiego Towarzystwa Pedodontycznego (Pediatric Dentistry Association of Asia). Daniel
Zimmermann z Dental Tribune
rozmawiał z wykładowcami:
prof. Jill Fernandez, dr. Nealem
Hermanem i dr Lily Lim z New
York University College of
Dentistry na temat ich udziału
w Kongresie i najnowszych osiągnięć w tej dziedzinie.
Kongres Stanów Zjednoczonych
przyjął ostatnio nową propozycję
reformy systemu opieki zdrowotnej. Jaki wpływ na opiekę stomatologiczną nad dziećmi będzie miała
taka zmiana polityki?
Jill Fernandez: Na razie jest
jeszcze zbyt wcześnie, aby można
było powiedzieć, jakie będą dokładnie ostateczne efekty reformy
AD
służby zdrowia. W obecnym kształcie obejmuje ona obowiązkową
opiekę pedodontyczną, zgodnie
z którą każdy pakiet usług musi
zawierać zwrot kosztów leczenia
stomatologicznego osób do 21 r.ż.
Dzięki nowemu prawu samodzielne
plany stomatologiczne będą umożliwiały korzystanie z opieki dentystycznej w ramach dowolnej wymiany i/lub subkontraktu polisy
ubezpieczenia zdrowotnego. Ta
zmiana może mieć ogromny wpływ
na społeczeństwo i na środowisko
stomatologiczne. Komunikat, jaki
ze sobą niesie to zachęta do wczesnego rozpoczynania działań profilaktycznych w odniesieniu do zdrowia jamy ustnej i potwierdzenie,
że zdrowie jamy ustnej jest integralną częścią ogólnego dobrostanu
człowieka.
Stan zdrowia jamy ustnej dzieci
w USA jest zły, a częstość występowania próchnicy utrzymuje się
na wysokim poziomie. Z czego to
wynika?
Jill Fernandez: Jeśli spojrzymy
na próby populacji krajowej we
wszystkich grupach wiekowych zauważymy, że stan zdrowia jamy
ustnej dzieci w USA uległ w ciągu
ostatnich kilku dekad znacznej poprawie. Dzisiaj większość amerykańskich dzieci nie cierpi z powodu
żadnych chorób jamy ustnej. Jest
jednak znaczący odsetek dzieci dotkniętych bardzo zaawansowanymi
chorobami. Najgorsza sytuacja dotyczy przede wszystkim dzieci żyjących w ubóstwie, niektórych mniejszości rasowych i etnicznych, dzieci
specjalnej troski oraz dzieci zara-
Dr Lily Lim (w środku) z koleżankami bawią się z dzieckiem po przeprowadzonym leczeniu. (DTI; fot. dzięki uprzejmości New York University, USA).
żonych wirusem HIV i chorujących
na AIDS. Analiza wyników Krajowego Badania Stanu Zdrowia
i Odżywienia (National Health and
Nutrition Examination Survey)
wykazała, że w grupie dzieci w
wieku 2-5 lat częstość występowania próchnicy wzrosła z 24 do 28%.
Nie są znane przyczyny takiego
stanu, spowodował on jednak
w USA wzmożenie wysiłków zmierzających do poprawy dostępu do
opieki stomatologicznej w tej grupie
wiekowej oraz do zmotywowania
lekarzy dentystów do leczenia bardzo małych dzieci.
Częstość występowania próchnicy wczesnej (tzw. próchnicy butelkowej, Early Childhood Caries –
ECC) wzrosła nie tylko w USA, ale
także na całym świecie. Czy ten problem powinien stać się priorytetem
stomatologii dziecięcej?
Jill Fernandez: Próchnica
wczesna i wysiłek wkładany w jej
leczenie zawsze były naszym głównym priorytetem. Powstrzymanie
obecnej krajowej epidemii próchnicy wczesnej u małych dzieci
wymaga bardziej wszechstronnego,
interdyscyplinarnego podejścia –
edukacji rodziców prowadzonej
przez wszystkich pracowników
służby zdrowia opiekujących się noworodkami, niemowlętami i małymi dziećmi, w tym przez pielęgniarki, lekarzy pedodontów i dentystów ogólnych, higienistki stomatologiczne, lekarzy pediatrów,
pielęgniarki pediatryczne, położników i ginekologów. Amerykańska
Akademia Pediatryczna (American
Academy of Pediatrics, AAP) przystąpiła do współpracy z lekarzami
pedodontami, ukierunkowanej na
walkę z próchnicą wczesną. AAP
opracowała udoskonalone programy edukacyjne dla pediatrów i
lekarzy rodzinnych, które mają ułatwić im identyfikację dzieci z grup
ryzyka i kierowanie ich do leczenia
stomatologicznego. Jednak dla
wielu dzieci problemem jest nadal
dostęp do opieki stomatologicznej.
Wydaje się, że liczba dzieci dotkniętych próchnicą stale rośnie. Wielu
rodziców nie ma ubezpieczenia stomatologicznego, dlatego odkładają
w czasie leczenie u dentysty tak
długo, aż problem jest tak zaawansowany, że nie sposób dłużej go ignorować. Niestety, nawet rodzice,
którzy mają zapewnioną opiekę stomatologiczną finansowaną przez
ubezpieczycieli (Medicaid, Child
Health Plus) i pochodzą z niższych
warstw społecznych, rzadko odwiedzają dentystę w ramach ogólnej
opieki medycznej. Dlatego dzieci
przedszkolne objęte opieką Medicaid mogą, mimo wszystko, mieć
niewyleczone zęby z próchnicą.
Znanym czynnikiem prowadzącym do próchnicy wczesnej jest
częste karmienie butelką w nocy.
Inne badania wykazały zależność
obrazu mikrobiologicznego między
matką i dzieckiem, co dowodzi, że
próchnica wczesna jest chorobą
zakaźną. Jaka jest Państwa opinia
na temat najnowszych badań i ich
wpływu na właściwy sposób leczenia dzieci?
Neal Herman: Karmienie butelką jest jedną z wielu przyczyn
próchnicy wczesnej. Z najnowszych badań powinniśmy wnioskować, że próchnica zębów jest problemem bardzo złożonym i często
wprowadzającym w błąd oraz że nie
jest łatwo jej zapobiegać ani ją leczyć u najbardziej podatnych dzieci.
Obecnie uważa się, że chcąc zrozumieć i zapobiegać próchnicy zębów, należy koniecznie uwzględnić
czynniki dietetyczne, behawioralne, immunologiczne i bakteryjne.
Podejście chirurgiczne do próchnicy wczesnej, tzn. oczyszczanie
i wypełnianie zębów, w których
doszło do powstania ubytków, od
dawna uważane jest za mało istotne
i niewydajne. Obiecujące są natomiast działania terapeutyczne,
szczególnie stosowanie lakierów z
fluorem, które pozwalają powstrzymać i odwrócić przebieg próchnicy.
Udowodnienie skuteczności ta-
kiego postępowania wymaga wiele
pracy. Jednak ten „model medyczny” uwzględnia przynajmniej
fakt, że próchnica wczesna jest
chorobą bakteryjną, a wypełnianie
ubytków to jedynie maskowanie jej
objawów.
Coraz częściej prowadzi się
także leczenie endodontyczne zębów mlecznych. Czy różni się ono
od leczenia zębów stałych?
Lily Lim: Nie jesteśmy pewni,
czy rzeczywiście coraz częściej
prowadzi się leczenie kanałowe.
Jeśli jednak tak faktycznie jest,
to prawdopodobnie coraz więcej
rodziców (i lekarzy) zdaje sobie
sprawę z faktu, że – jeśli tylko to
możliwe – lepiej jest ratować ząb
mleczny niż go usuwać. Cele leczenia zębów mlecznych nie różnią się
znacząco niż w przypadku zębów
stałych. W obu sytuacjach usuwa się
dotkniętą chorobą miazgę zębową
w celu zachowania tkanek twardych
zęba ze względów czynnościowych
lub kosmetycznych. Różnice w podejściu do leczenia endodontycznego wynikają z różnic anatomicznych i fizjologicznych pomiędzy
zębami mlecznymi i stałymi. Zęby
stałe wymagają trwałego, obojętnego, nie ulegającego resorpcji
materiału, który może utrzymać się
do końca życia. Te kryteria spełnia
gutaperka. Idealny materiał do wypełniania kanałów w zębach mlecznych powinien ulegać resorpcji,
aby umożliwić normalne wyrzynanie zęba stałego, nie powinien szkodzić tkankom otaczającym korzeń
ani zawiązkowi zęba stałego, musi
być łatwy do wprowadzenia do kanału, wykazywać adhezję i nie kurczyć się w kanale, łatwo dać się usunąć w razie potrzeby, cieniować na
zdjęciach rtg, posiadać właściwości
antyseptyczne i nie przebarwiać zębów. Nie ma obecnie na rynku materiału, który spełniałby wszystkie te
kryteria. Najczęściej stosuje się jednak czystą pastę z tlenku cynku z eugenolem, pastę na bazie jodoformu
➟
DTP0710_10-11_Fernandez 23.08.10 15:38 Seite 11
DENTAL TRIBUNE
➟
(KRI) lub jodoformu i wodorotlenku wapnia (Vitapex).
Badanie przeprowadzone w
Holandii wykazało, że działania
profilaktyczne obejmujące skierowane do rodziców doradztwo w zakresie nawyków żywieniowych
sprzyjających próchnicy nie są skuteczne w perspektywie długoczasowej. Czy brakuje nam odpowiednich strategii interwencyjnych?
Neal Herman: Gdybyśmy (my
albo WHO) znali odpowiedź na to
pytanie, bylibyśmy w posiadaniu
klucza do wyjaśnienia tajemnic kryjących się za ludzką motywacją.
Prawdopodobnie doradztwo nie
wsparte ciągłym lub okresowym
przypominaniem będzie z czasem
zmniejszało swoją skuteczność, nawet u najbardziej zmotywowanych
osób. Wydaje nam się, że najważniejsze jest wczesne podjęcie edukacji i promocja prawidłowego
żywienia oraz właściwego modelu
higieny jamy ustnej, zarówno w odniesieniu do rodziców, jak i dzieci.
Łatwo zdać sobie sprawę, że zadanie
to nie łatwo uczynić elementem
tradycyjnego modelu działania gabinetu stomatologicznego. Jego
skuteczna implementacja będzie
wymagała wielu poważnych zmian
w naszym podejściu.
Jakie działania profilaktyczne
są zalecane na podstawie doświadczenia klinicznego zgromadzonego
w Nowym Jorku?
Dr Neal Herman (DTI; fot. dzięki uprzejmości New York University, USA).
Neal Herman: Najbardziej skuteczne są działania profilaktyczne
i leczenie zachowawcze, które jest
ukierunkowane na przyczynę choroby, a nie tylko na leczenie objawów. Lakiery z fluorem są prawdziwym dobrodziejstwem, chociaż
większość dowodów ma jak dotąd
charakter empiryczny lub kazuistyczny. Niezbędne są prawidłowo
zaplanowane, długookresowe badania, które mogłyby jednoznacznie
potwierdzić to, co jako lekarze praktycy wiemy już dziś: że intensywne
stosowanie lakierów fluorowych
wraz z dodatkowymi działaniami
pomocniczymi pozwala kontrolować, a często nawet odwrócić próchnicę zębów oraz jej zapobiegać.
Lily Lim: Dzieci zagrożone wystąpieniem próchnicy powinny mieć
od najmłodszych lat aplikowany 2
razy do roku lakier z fluorem. Może
to robić pracownik gabinetu stoma-
Praktyka 11
Polish Edition
tologicznego lub pediatra opiekujący się dzieckiem. Programy takie
wprowadziło ponad 40 stanów
w Ameryce Płn. Efekty są niewiarygodne – nawet 40% mniej dzieci
z objawami próchnicy wczesnej!
Jill Fernandez: Dla zmniejszenia częstości występowania próchnicy wczesnej konieczna jest współpraca pomiędzy dentystami i innymi
pracownikami służby zdrowia. To
niezwykle istotny element opieki
zdrowotnej, skierowanej nie tylko
do dzieci.
Wszyscy Państwo będziecie
wykładać podczas tegorocznego
kongresu PDDA w Pasay City.
Co uczestnicy będą mogli wynieść
z Państwa prezentacji?
Lily Lim: W New York University (NYU) opracowaliśmy drogę
edukacji, poszerzania horyzontów,
szkolenia i współpracy z przedstawicielami innych dziedzin medycyny jako wielokierunkowe podejście do wielu aspektów chorób jamy
ustnej. W naszej prezentacji opiszemy koordynację strategii i programów stosowanych na NYU,
szczególnie w odniesieniu do zwalczania próchnicy wczesnej.
Neal Herman: Podczas naszego
wykładu zaproponujemy i omówimy
sposoby zwalczania próchnicy wczesnej. Przedstawimy kliniczny protokół
terapeutyczny, który pozwala skutecznie ustabilizować i/lub zahamować przebieg próchnicy. Zasugerujemy model interwencyjny, w którym
główny nacisk w przypadku próchnicy wczesnej u dzieci przedszkolnych i niemowląt nie jest już kładziony
na wypełnianie ubytków.
Jill Fernandez: Słuchacze dowiedzą się, jak wprowadzić w swoich gabinetach programy poprawy
stanu jamy ustnej u niemowląt poprzez wykorzystanie personelu pomocniczego. Personel ten powinien
umieć ocenić ryzyko, służyć wsparciem i zaplanować indywidualny
program profilaktyczny.
Podczas naszej prezentacji
przedstawimy kolejne etapy wprowadzania programu poprawy stanu
jamy ustnej u dzieci w gabinecie
stomatologicznym. DT
AD
EMS-SWISSQUALITY.COM