Gdańsk, dn.

Gdańsk, dn. ………..……….
Załącznik nr 7
PROTOKÓŁ ODBIORU TECHNICZNEGO AUTOBUSU
1. Dane techniczne, nr identyfikacyjny ……………………………………………………………………
Kompletacja
dostarczanego
autobusu /wypełnia
Wykonawca/
Dane ogólne
Autobus miejski marka
Typ, model
Nr identyfikacyjny VIN
Rok produkcji
Nr karty pojazdu
Ogólna liczba miejsc
W tym siedzących
Dopuszczalna Masa Całkowita
Liczba miejsc na wózek inwalidzki i
wózek dziecięcy
Liczba drzwi pasażerskich/Układ
Silnik
Producent
Typ
Pojemność silnika
Moc silnika kW/KM
Automatyczna skrzynia biegów
Producent
Typ i numer producenta
Most napędowy
Producent
Typ /przełożenie
Ogumienie
Producent / rozmiar
Zawieszenie
Typ/rodzaj
System sterowania
Układ hamulcowy
Producent zacisków
Potwierdzenie kompletacji
(podpis)
Zamawiający/Wykonawca
Zbiorniki paliwa i AdBlue
Zbiornik paliwa (pojemność)
Zbiornik AdBlue (pojemność)
Dodatkowy zbiornik ogrzewanie
(jeśli występuje)
Agregat grzewczy
Producent/Typ
Klimatyzacja
Typ, wydajność
Producent
Kasowniki
Papierowe/typ i marka*
Wyposażenie
Kamery/ typ i producent*
Rejestrator kamer/typ**
Dysk twardy/pojemność
Radiotelefon/typ
Auto komputer/typ**
Mikrofon/typ *
Infrastruktura informacyjna
Tablica czołowa/typ i rozmiar
Tablica boczna/typ i rozmiar
Tablica tylna/typ i rozmiar
Tablica informacji wewnętrznej/
typ i rozmiar
Głośnik wewnętrzny/moc i typ*
Pozostałe elementy zamówienia i wyposażenia
Dodatkowe przyłącze do
rozruchu silnika
Gaśnice *
Kliny pod koła
Koło zapasowe
Niniejszym
stwierdza
się
zgodność
dostawy
z
zawartą
umową
Nr
……………………
z dnia ……………….., z obowiązującymi normami i przepisami określonymi w przedmiocie
zamówienia w SIWZ.
Podpisy osób dokonujących odbioru – przedstawiciele Zamawiającego – Zakład komunikacji Miejskiej
w Gdańsku Sp. z o. o.
1. ………………………………………….......
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
Zatwierdzający dokument
…………………………………………….
* - należy podać ilość urządzeń zamontowanych w pojeździe, potwierdzających poprawność
zamontowania i działania
** - wymóg podania numeru seryjnego urządzenia.