pobierz - Przedszkole Nr 255

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU
PRZEDSZKOLNEGO/KLASY PIERWSZEJ
W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE
WARSZAWĘ na rok szkolny 2014/2015
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu
lub innego dokumntu potwierdzającgo tożsamość
Imię*
Drugie Imię
Nazwisko*
Data urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Dzielnica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ze względu na niepełnosprawność wydane
przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną (niesłyszący, słabosłyszący, niewidomi, słabowidzący, z
TAK
niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z upośledzeniem umysłowym, z autyzmem, w tym z zespołem
Aspergera i niepełnosprawnościami sprzężonymi)
NIE lub brak
odpowiedzi
Dziecko ma odroczony obowiązek szkolny (decyzję w sprawie odroczenia obowiązku szkolnego podejmuje
dyrektor publicznej szkoły podstawowej, w obwodzie której dziecko mieszka, po zasięgnięciu opinii poradni
psychologiczno-pedagogicznej)
NIE lub brak
odpowiedzi
TAK
WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE*
(kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji)
Przedszkole/szkoła
1.
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Rodzic/Opiekun prawny
*Imię
*Nazwisko
Drugie Imię
*ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Dzielnica
Nr domu/Nr mieszkania
Kod pocztowy
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Strona 1
Opiekun
(niepotrzebne skreślić)
Rodzic/Opiekun prawny
*Imię
*Nazwisko
Drugie Imię
*ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Dzielnica
Nr domu/Nr mieszkania
Kod pocztowy
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(przy spełnianych kryteriach proszę postawić znak "X")
1
Wielodzietność rodziny kandydata
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
2
Niepełnosprawność kandydata
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
3
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
4
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
5
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
6
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
7
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
8
Dziecko, u którego stwierdzono alergię pokarmową o szerokim zakresie eliminacyjnym produktów (bez
uwzględnienia nietolerancji samej laktozy) ubiegające się o przyjęcie do przedszkola specjalizującego
się w żywieniu dzieci z alergiami
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
Dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) pracują, wykonują pracę na podstawie umowy
cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność
TAK
gospodarczą. Kryterium stosuje się również do pracującego/studiującego rodzica (prawnego opiekuna)
samotnie wychowującego dziecko.
NIE lub brak
odpowiedzi
11
Dziecko, którego rodzic/rodzice (prawny opiekun/prawni opiekunowie) mieszkają w Warszawie i
rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym na terenie m.st. Warszawy
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
12
Dziecko pięcioletnie (ur. w 2009 r.) oraz dziecko sześcioletnie (ur. w II połowie 2008 r.) ubiegające się
o przyjęcie do przedszkola lub oddziału przedszkolnego
w szkole podstawowej położonej w odległości do 3 km od miejsca zamieszkania dziecka
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało,
w roku szkolnym 2014/2015, edukację przedszkolną w przedszkolu lub oddziale przedszkolnym w
szkole podstawowej pierwszego wyboru
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
9
Dziecko z placówki opiekuńczo-wychowawczej oraz dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim
lub wsparciem asystenta rodziny
Dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim
Dziecko z placówki opiekuńczo-wychowawczej
Dziecko z rodziny wsparciem asystenta rodziny
10
13
Strona 2
14
Dziecko zamieszkałe na terenie dzielnicy, w której znajduje się wybrana szkoła
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
15
Dziecko zamieszkałe na terenie innej dzielnicy m.st. Warszawy niż dzielnica, na której znajduje się
wybrana szkoła
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
16
Dziecko, które uczęszcza do oddziału przedszkolnego
w szkole pierwszego wyboru
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
17
Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza i będzie uczęszczać w następnym roku do szkoły pierwszego
wyboru
TAK
NIE lub brak
odpowiedzi
Oświadczenie dotyczące ochrony danych osobowych
Zawarte we wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do niego dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie w celu przyjęcia do przedszkola
lub szkoły podstawowej na podstawie ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.)
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z. zm.) przetwarzanie danych
osobowych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu
prawa, a zgodnie z art. 27 ust. 2 pkt 2 tej ustawy przetwarzanie danych o stanie zdrowia jest dopuszczalne, jeżeli zezwala na to przepis
szczególny innej ustawy. Przepisami takimi są art. 20t ust. 1 i 2 oraz art. 20u ust.1 ustawy o systemie oświaty, zgodnie z którymi wniosek
lub zgłoszenie zawiera:
1) imię, nazwisko, datę urodzenia oraz numer PESEL kandydata, a w przypadku braku numeru PESEL – serii i numeru paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;
2) imiona, nazwiska i adres zamieszkania rodziców kandydata
3) adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata;
4) informacje dotyczące spełniania kryteriów wymienionych w art. 20c ust. 2 ustawy o systemie oświaty (tzw. kryteria ustawowe);
Podstawą prawną zbierania pozostałych zawartych we wniosku danych osobowych jest art. 23 ust. 1 pkt 1 i art. 27 ust 2 pkt 1 ustawy o
ochronie danych osobowych oraz art. 6 ust. 1, art. 8 ust 1 i art. 16 ust.1 ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych
ustaw (Dz.U.2014.7) oraz art. 71b ust. 2 i ust. 5a, 5c i 5d i art. 16 ust. 3 i 4 ustawy o systemie oświaty.
Administratorami danych są dyrektorzy przedszkoli i szkół wskazanych we wniosku/zgłoszeniu (wybranych przez rodziców kandydata).
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Dane podaję dobrowolnie.
Zapoznałam się/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń. Oświadczam, ze podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych wniosku/zgłoszeniu w zakresie kryteriów samorządowych do oddziałów
przedszkolnych i kryteriów do klas pierwszych oraz informacji o orzeczeniu o potrzebie kształcenia specjalnego i odroczeniu obowiązku
szkolnego
............................................................
..........................................................
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Strona 3
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA
WNIOSKU/ ZGŁOSZENIA DO PRZEDSZKOLA/ SZKOŁY PODSTAWOWEJ
PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ
Potwierdzam przyjęcie wniosku i wymienionych niżej dokumentów dotyczących dziecka
.........................................................:
1. ....................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
6. ....................................................................................................................................
7. ....................................................................................................................................
8. ....................................................................................................................................
9. ....................................................................................................................................
10.
....................................................................................................................................
Warszawa, dnia.................................
..........................................................
pieczątka i podpis dyrektora
Strona 4