ESHMS XI Międzynarodowy Kongres ESHMS

Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum
Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej
Zakład Socjologii Medycyny
ESHMS
European Society
for Health and Medical Sociology
XI Międzynarodowy Kongres ESHMS
31 Sierpnia – 2 Września 2006
Kraków
Sesja satelitarna Sekcji Socjologii Medycyny PTS
„Socjologia medycyny w działaniu”
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
Prosimy wypełnić czytelnie i przesłać formularz listownie lub faksem na adres Biura Organizacji Imprez
Naukowych Uniwersytetu Jagiellońskiego tel./faks: 012 421 26 62
BIURO ORGANIZACJI IMPREZ NAUKOWYCH UNIWERSYTETU JAGIELLOŃSKIEGO
ul. Gołębia 24, 31-007 Kraków
tel./faks: +48 (12) 421 26 62
tel.: +48 /12/ 663 12 00
E-mail: [email protected]
Nazwisko _________________________ Imię _________________
Pełny adres korespondencyjny
Ulica ____________________________________________________________
Kod pocztowy _______________________ Miejscowość _____________________
Telefon ___________________________________ Faks __________________________________________
E-mail (proszę wypełnić drukowanymi literami)___________________________________________________
Nazwisko(a) osoby(osób) towarzyszących (jeśli dotyczy) ____________________________________________
Przed 31 Maja 2006
Po 31 Maja 2006
PLN 150,00
PLN 200,00
OPŁATA KONFERENCYJNA
Opłata konferencyjna obejmuje uczestnictwo w Kongresie, materiały konferencyjne oraz
zaproszenie na uroczyste powitanie. Rejestracja będzie potwierdzona po wpłacie należności.
Opłaty opcjonalne
Uroczyste
powitanie
uczestników
w
salach
reprezentacyjnych Urzędu Miasta Krakowa (dla osób
towarzyszących)
Zwiedzanie Muzeum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz
uroczysty obiad w Pałacu pod Baranami (dla uczestników
Kongresu lub osób towarzyszących)
PLN 80
PLN 150
Warunki rezygnacji
Zwrot kosztów opłaty rejestracyjnej następuje na poniższych warunkach:
Rezygnacja po 30 lipca 2006 – opłata rejestracyjna nie podlega zwrotowi
Rezygnacja musi zostać potwierdzona pisemnie a wszystkie zwroty będą dokonywane po Kongresie.
Program socjalny
Szczegóły programu dostępne na stronie internetowej Kongresu: www.eshms2006.org.pl
Całość kwoty do zapłacenia:
Opłata rejestracyjna
Udział w uroczystym obiedzie
Osoba towarzysząca
Suma
FORMA PŁATNOŚCI
Wszystkich płatności należy dokonywać dla:
Uniwersytet Jagielloński, BOIN
NIP 675-000-22-36
ul. Gołębia 24, 31-007 Kraków (z dopiskiem ESHMS/opłata konferencyjna oraz nazwisko i imię
uczestnika)
□
Przelew:
Bank BPH PBK S.A., IV O/Kraków, Konto nr: 75 1060 0076 0000 3300 0015 7610
SWIFT: BPHK PL PK (z dopiskiem ESHMS/opłata konferencyjna oraz nazwisko i imię uczestnika)
W przypadku płatności przelewem, uprzejmie prosimy o przesłanie faksem kopii przelewu
□
Karta kredytowa:
Proszę obciążyć moją kartę:
□ Eurocard/Mastercard
□ JCB Card
□ Visa
□ American Express □ inne
Na kwotę ………………………………….. PLN
Numer karty __ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ __ __
Ważna do: _______________ / _______________ (miesiąc/rok)
Nazwisko właściciela karty ___________________________________________________________
Adres _______________________________________________________________
Podpis ___________________________
Data ____________________________
W przypadku rezygnacji do dnia 20 czerwca 2006 wpłaty (pomniejszone o 25% wpłaconej kwoty)
zostaną zwrócone. Po upływie tej daty zwroty nie będą możliwe.
WYPEŁNIĆ W RAZIE POTRZEBY
Uwaga! Faktury będą wystawiane tylko na instytucje, firmy lub osoby, które dokonały
wpłaty.
Fakturę VAT za udział podczas Zjazdu Pani/Pana proszę wystawić na:
Nazwa instytucji: .......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
NIP: ..........................................................................................................................................................................
Adres (z kodem pocztowym) ....................................................................................................................................
Kwota: .......................................................................................................................................................................
Za co: ......................................................................................................................................................................
Za kogo: ....................................................................................................................................................................
Adres na który należy przesłać fakturę: ....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
......................................................................................
podpis i pieczątka jednostki zamawiającej fakturę