wykaz dostaw - Szpital Dziecięcy "POLANKI"

Załącznik nr 4.
SZP-022/DEZ/30/2014
WYKAZ DOSTAW
Nazwa odbiorcy
/nazwa i adres/
Wartość
brutto
Opis przedmiotu
zamówienia
Data wykonania
dd/mm/rrrr dd/mm/rrrr
Uwagi
Należy udokumentować wykonanie co najmniej 2 (dwóch) dostaw mleka oraz smoczków w okresie
ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres
prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością
dostawom stanowiącym przedmiot zamówienia. Należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że dostawy te
zostały wykonane należycie (referencje).
........................., dnia ...................
…………….............…….............
podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy