ZUS Rp-1a

ZUS Rp-1a
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
WNIOSEK
O PONOWNE USTALENIE PRAWA DO RENTY
Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA
01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYC H - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:
I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
01. Numer PESEL (1)
02. Rodzaj dokumentu
tożsamości: jeśli dowód f "
I
I
I
I
I I
I
I
I
I
I
osobisty, wpisać 1, jeśli
|___ |
04. Nazwisko
paszport- 2
03. Seria i numer dokumentu
06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
05. Imię
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
DANE AD RES OWE OSOBYZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY
01. Kod )OCZl owy
02. Poczta
03. Gmin a /C zielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
11. Nazwa państwa (2)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przy padku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podań ie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
DANE AD RES OWE OSOBYZAINTERESOWANEJ -ADRES ZAMIESZKANIA (4)
01. Kod )OCZl owy
02. Poczta
03. Gmin a /C zielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (1
09. Symbol państwa (2)(3)
11. Nazwa państwa (2)
12. Adres poczty elektronicznej (1)
(1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
(4) Wypełnić w przypadku, gdy adres zamieszkania je st inny niż adres zameldowania na pobyt stały.
strona: 1/3
ZUS Rp-1a
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
DANE ADRESOWE OSOBYZAINTERESOWANEJ -ADRES DO KORESPONDENCJI
01. Kod pocztowy
02. Poczta
03. Gmina/Dzielnica
04. Miejscowość
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
11. Nazwa państwa (2)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podań ie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
S y m b o l i n u m e r ś w ia d c z e n ia :
N a le ż y p o d a ć O d d z ia ł / I n s p e k t o r a t Z U S :
—
i—
i—
i—
—
—
—
—
i—
i—
i—
—
II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ
W n o s z ę o p o n o w n e u s ta le n ie p ra w a d o r e n ty z t y t u łu n ie z d o ln o ś c i d o p ra c y .
III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ
1.
O ś w ia d c z a m , ż e :
j
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
p r a c u ję
n ie p r a c u ję
J e ż e li P a n i-P a n p r a c u je n a le ż y w y p e łn ić p o n iż s z e p o le i p o d a ć r o d z a j w y k o n y w a n e j p ra c y , w y k o n y w a n y z a w ó d lu b
w y k o n y w a n e c z y n n o ś c i o ra z n a z w ę a k tu a ln e g o p ra c o d a w c y :
N a le ż y p o d a ć n a z w ę i a d re s p la c ó w k i s łu ż b y z d ro w ia [ 1 ] , w k t ó r e j P a n i-P a n b y ła - b y ł lu b j e s t le c z o n a /y :
2.
P rz e d k ła d a m d o k u m e n t y :
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
J z a ś w ia d c z e n ie o s ta n ie z d r o w ia
d o k u m e n ta c ja le c z n ic z a
W celu p o n o w n e g o
u s ta le n ia praw a d o re n ty z ty tu łu n ie z d o ln o ś c i d o p ra c y należy w o rg a n ie re n to w y m p rz e d ło ż y ć
z a ś w ia d c z e n ie o s ta n ie z d ro w ia dla c e ló w ś w ia d c z e ń z u b e z p ie c z e n ia s p o łe c z n e g o , w y d a n e przez lekarza p ro w a d zą ce g o
le c z e n ie — n ie w c z e ś n ie j n iż na m ie s ią c p rze d d a tą z ło ż e n ia w n io s k u , oraz e w e n tu a ln ie p o s ia d a n ą d o k u m e n ta c ję le czniczą.
J e żeli w e w n io s k u n ie za m ie s z cz o n o d a n y c h lu b n ie d o s ta rc z o n o d o k u m e n tó w , k tó re są n ie z b ę d n e d o je g o ro z p a trz e n ia , o rg an
re n to w y w zyw a z a in te re s o w a n e g o d o u z u p e łn ie n ia w n io s k u i w yzn a cza te rm in na to u z u p e łn ie n ie . N ie u s u n ię c ie b ra k ó w w
te rm in ie w y z n a c z o n y m przez o rg a n re n to w y s p o w o d u je w y d a n ie d e c y z ji o o d m o w ie w sz c z ę c ia p o s tę p o w a n ia .
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie n ie p r a w d z iw y c h zeznań, oświadczam, że dane zaw arte w e wniosku, podałam(em) zgodnie z
prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.
(Miejscowość)
(Data: dd I mm I rrrr)
(Podpis osoby zainteresowanej
lub pełnomocnika)
[1] Pod pojęciem placówki służby zdrowia należy rozumieć: zakład opieki zdrowotnej (przychodnia, szpital, ośrodek zdrowia, poradnia), indywidualną i grupową
praktykę lekarską oraz inne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych.
strona: 2/3
ZUS Rp-1a
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
INFORMACJA
Zakła d in fo rm u je , że zg o d n ie z u s ta w ą z dnia 30 k w ie tn ia 20 0 4 r. o św iadcze niach p rze d e m e ryta ln ych (Dz. U. z 2 0 13 r., p o z . 170) - oso ba ,
w p rz y p a d k u k tó re j u s ta ło p ra w o do re n ty z ty tu łu niezd oln ości do pracy, m oże u b ie g a ć się o św iadcze nie p rz e d e m e ry ta ln e .
P raw o d o św iadcze nia p rz e d e m e ry ta ln e g o p rz y s łu g u je pod w a ru n kie m z a re je s tro w a n ia się w e w łaściw ym p o w ia to w y m u rzę d zie pracy w
ciągu 30 dni od dnia u s ta n ia p ra w a do re n ty z ty tu łu niezd oln ości do pracy, t j. od n a s tę p n e g o dnia po dniu, do k tó re g o z o s ta ła przyzn a n a
ta re n ta .
W p rz y p a d k u zg ło sze n ia - nie p ó ź n ie j niż w m iesiącu, od k tó re g o u s ta ło p ra w o do o k re s o w e j re n ty z ty tu łu niezd oln ości d o pracy - w n io sku
o p o n o w n e u s ta le n ie p ra w a do te j re n ty, w a ru n e k z a re je s tro w a n ia się w e w ła ściw ym p o w ia to w y m u rzę d zie pracy w ciągu 30 dni od u sta n ia
p ra w a d o re n ty u w a ża się za spe łn ion y ró w n ie ż w ó w czas, gd y re je s tra c ja ta n a s tą p i w ciągu 30 dni od o trzym a n ia decyzji ZUS o d m a w ia ją ce j
u s ta le n ia p ra w a do re n ty na dalszy okres.
Ś w iad czenie p rze d e m e ryta ln e p rz y s łu g u je o s o b ie , k tó ra n ie p rz e rw a n ie - p rze z o k re s co n a jm n ie j 5 la t - p o b ie ra ła re n tę z ty tu łu niezd oln ości
do pracy i do dnia, w któ rym u s ta ło p ra w o d o re n ty, ukończyła co n a jm n ie j 55 la t - k o b ie ta o ra z 60 la t - m ężczyzna i o sią g n ę ła o kre s
u p ra w n ia ją c y do e m e rytu ry, w yn o szą cy co n a jm n ie j 20 la t dla k o b ie t i 25 la t dla m ężczyzn.
Ś w iad czenie p rz e d e m e ry ta ln e p rz y s łu g u je po u p ły w ie co n a jm n ie j 6 m iesięcy p o b ie ra n ia zasiłku dla b e zro b o tn ych , je ż e li o s o b a ub ie g a ją ca
się o to św ia d cze n ie :
1 ) n a d a l je s t z a re je s tro w a n a ja k o b e z ro b o tn a ,
2 ) w o k re s ie p o b ie ra n ia zasiłku dla b e z ro b o tn y c h nie o d m ó w iła be z u z a s a d n io n e j przyczyn y p rzyjęcia pro p o zycji o d p o w ie d n ie g o z a tru d n ie n ia
lub in n e j pracy z a ro b k o w e j, w ro zu m ie n iu u s ta w y o pro m ocji z a tru d n ie n ia i in s ty tu c ja c h ryn ku pracy (Dz.U. z 2 0 08 r. Nr 69, poz. 415 ze zm.)
z w a n e j d a le j u s ta w ą o pro m ocji z a tru d n ie n ia , albo z a tru d n ie n ia w ram ach prac in te rw e n c y jn y c h lub ro b ó t publicznych,
3 ) zło ż y w n io s e k o p rzyzn a n ie św iadcze nia p rz e d e m e ry ta ln e g o w te rm in ie nie p rze kra cza ją cym 30 dni od dnia w yd a n ia p rze z p o w ia to w y
u rzą d p ra cy d o ku m e n tu p o św ia d cza ją ce g o 6 -m ie się czn y o kre s p o b ie ra n ia zasiłku dla b e zro b o tn ych , a w p rz yp a d ku gdy z a tru d n ie n ie lub
inna p ra ca za ro b k o w a u s ta n ie po u p ły w ie 6 -m ie się czn e g o o kre su p o b ie ra n ia z a s iłk u dla b e zro b o tn y c h - w te rm in ie nie p rze kra cza ją cym 14
dni od d n ia u s ta n ia z a tru d n ie n ia lub in n e j pracy z a ro b k o w e j, w ro zu m ie n iu p rz e p is ó w u s ta w y o pro m ocji z a tru d n ie n ia , a lb o z a tru d n ie n ia w
ram ach p ra c in te rw e n cyjn ych lub ro b ó t publicznych.
W szcze g ó ln ie u za sa d n io n ych p rzyp a d ka ch Z akła d U bezpieczeń Społecznych, na w n io s e k o so b y z a in te re s o w a n e j m oże p rz yw ró cić te rm in
zło żen ia w n iosku .
W arunki w ska za n e w p k t 1-3 m uszą być sp e łn io n e łącznie.
strona: 3/3