KARTA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO w

KARTA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO
w ………………………………………………
I.
1.
Dane osobowe uczestnika:
Imię i Nazwisko uczestnika ...............................................................................................................................................
2.
Data urodzenia ....................................................................................................................................................................
3.
Adres zamieszkania , telefon ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
4.
Nr legitymacji szkolnej ................................................................... Nr PESEL ................................................................
5.
Nazwa i adres szkoły ..........................................................................................................................................................
Uwaga!!! W razie nieprzestrzegania przez dziecko regulaminu obozu sportowego, spożywania alkoholu, palenia tytoniu,
zażywania innych używek, narkotyków i środków odurzających, aroganckiego zachowania, wybryków
chuligańskich – KOZJudo zastrzega sobie prawo odesłania uczestnika obozu na koszt rodziców do domu. Rodzice
/opiekunowie/ ponoszą również pełną odpowiedzialność materialną za szkody wyrządzone przez dziecko podczas
pobytu na obozie.
II. Informacja rodziców /opiekunów/ o dziecku:
1. Przebyte choroby /proszę podać, w którym roku życia/: odra .........., ospa .........., różyczka .........., świnka .........., szkarlatyna
.........., żółtaczka zakaźna .........., choroby nerek /jakie?/ ..........................................................., astma .........., padaczka ..........,
choroba reumatyczna .........., inne choroby ...............................................................................................
................................................................................................................................................................................................
2. U dziecka występowały w ostatnim roku, lub występują obecnie * : drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi,
omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty,
krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie
i inne
......................................................................................................................................................................................
3. Czy dziecko jest alergikiem: TAK / NIE * /jeśli tak to proszę podać na jakie alergeny jest uczulone/ ...............................
................................................................................................................................................................................................
4. Dziecko jest uczulone: TAK / NIE * /jeśli tak to proszę podać na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu/ ............................
................................................................................................................................................................................................
5. Dziecko jest * : nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne istotne informacje
o usposobieniu i zachowaniu dziecka ....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
6. Dziecko nosi * : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne ......................................................................
7. Dziecko zażywa stale leki: /jakie?/ ........................................................................................................................................
8. Jazdę samochodem znosi * : dobrze, źle.
9. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: ..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że podałam/em/ wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej
opieki w czasie pobytu na obozie.
W razie zagrożenia zdrowia i życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne.
.......................................................
(data)
.................................................................
(podpis matki, ojca