t.|mię p.Drugie imię

Adnotacjao wpływiewniosku
wN|osEKo UDosTĘPNIENIE
DANYClI
l] z nwtooNc.lllunnoŚcI
I zn zsronu pBSnL
( d a t | eo r g a n u d
. o L t ó r e g ok i e r o u a n yj e s t w n i o s e k 1
|
L] Z E W I D E N C J I W Y D A N Y C H I
DowoDÓw
UNIEwAŻNIoNYcH
osoBlsTYCH
I.A. DANB WNIOS KODAWCY
.Imię
l.Drugieimię
|.Adres
Adres korespondencyjny
.Nazwisko
/.Tel./faks/e-mail
i.Nazwa
l,B. DANE PEŁNoMoCNIKA wNIoSKoDAwcY
.Imię
l.Drugieimię
l.Adres
LAdres korespondencyjny
.Nazwisko
/.Tel./faks/e-mail
i.Nazwa
II. DANE OSOBY. KTOREJ WNIOSEK DOTYCZY'
l.Nazwisko
).Poprzednienazwisko
p.Drugieimię
t.|mię
.Nazwiskorodowe
7.Dataurodzenia
i.NumerPESEL
|.Miejsceurodzęnia
).ostatnieznanemięiscęzamęldowania:
l0.lmionarodziców
)a.Ulica
)b.Miejscowośc
l l.Sęriai nr dowoduosobisteso
)c.Nrdomu
)d.Kod pocztowy
l2.lnne
rtL ZAKROS
CH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ
I Adres zameldowaniana pobyt staĘ
Seria i numeraktualnegodowoduosobistego
W PKT II
' Adres zameldowaniana pobyt czasowytrwającyponad3 miesiące
Ll Innez
IV. UZASADNIENIE"'POTRZEBY UZYSKANIA DANY
V
1.Dowód uiszczeniaopłaĘza udostępnienie
danych.a
2.Dokumentstwierdzającyudzieleniepełnomocnictwa
wraz z dowodemuiszczęniaopłatyskarbowejza jego z|oŻenie.5
Zobowiązuję się do wykorzystmra uzyskmych dmyclr wyłącznie do realizac1i celu wykłmego
w pkt IV miosku
(datawypelnieniawniosku(dd,łlrn/m)(podpis/pieczęćwnioskodawcylubpełlrornocnika)
Wnioskodawca zobowiązay jest do wskzmia wylącznie tych danych o osobie poszukiwmej' które są mu znme
PełnyzakresdmychgromadzonychwewidencJiIudności'zbiorzePEsEL,ewdencJiwydanychlunieważnionychdowodówosobisch'o
dn l0kwietnial974r'oewdcncjiludlościldowodaclrosobistych(Dz'Uz2006r'nrl39'poz993zpón,zm)
wskaać przepis prawa
Polrzeba uzyskmia dmych może wynikać z inleresu faktycmego bądź pramego' W przypadku powo|ywmia się na interes prauy mioskodawca Jest 4bowązey
materia]nego,napodstawiektóregojestupraMionydożądmiaudostępnieniadmycho9bowychtnne1osobyIubzalączyćdokumenty
wskazujące na posiadoie interesu pramego lo
Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art 44h us1, l W ustawy' w szczególności:orgmów administracji publicae1' sądóu prokuratury i Polskiego Czerwonego Krzyza
Dotyczy sytuacji, gdy wlioskodawca działa przez pełnomocnika'