karta zapisu - Przedszkole PARKOWE WZGÓRZE

KARTA ZAPISU DZIECKA
DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
,, CENTRUM ZABAWY”
PRZY PRZEDSZKOLU NIEPUBLICZNYM ,,PARKOWE WZGÓRZE”
W GDAŃSKU UL. 3 BRYGADY SZCZERBCA 5
Proszę o przyjęcie mojego dziecka ……………………………………………………
Do Punktu Przedszkolnego, od dnia………………………………………………
Data urodzenia dziecka……………… Numer PESEL dziecka…………………….
Adres stały zameldowania………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Dane dotyczące rodziców / opiekunów:
MATKA:
Imię
Nazwisko
PESEL
Miejsce pracy
Telefon do pracy
Telefon komórkowy
Telefon domowy
e-mail
OJCIEC:
Imię
Nazwisko
PESEL
Miejsce pracy
Telefon do pracy
Telefon komórkowy
Dodatkowe informacje o dziecku:
Telefon domowy
e-mail
Wady rozwojowe, alergie, specjalna dieta zdrowotna lub inne uwagi o
dziecku.………………………………………………………………………………
Sugestie Rodziców/ Opiekunów, propozycje zmian, oferowana pomoc dla Punktu
Przedszkolnego, uwagi:………………………………………………………………
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U z dnia 29 października 1997 r. nr
133, poz. 883 i zgodnie z Zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie sposobu
prowadzenia przez publiczne przedszkola dokumentacji przebiegu nauczania, działalności
wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. nr 23, poz.225)
powyższe dane są zebrane w celu zapisu dziecka do przedszkola i szybkiego kontaktu z
rodzicami w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są
udostępniane tylko nauczycielom przedszkola, którzy zobowiązani są do zachowania
tajemnicy służbowej.
Zobowiązuję się do:




przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka,
regularnego uiszczania należnych opłat z tytułu korzystania mojego dziecka z usług
przedszkolnych w wyznaczonym terminie,
do odbierania, zapewniając dziecku bezpieczeństwa,
w przypadku przyjęcia mojego dziecka do Punktu Przedszkolnego ,,Popołudniowe
Centrum Zabawy”, dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które poza mną będą
mogły odbierać dziecko.
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Decyzja dyrektora przyjęcia dziecka do Punktu Przedszkolnego skutkuje zawarciem umowy i
wiąże obie strony.
Umowa obowiązuje jednak na rok przedszkolny tj. od 1 września do 31 sierpnia następnego
roku.
…………………………………………………………………………………………………
Data
podpis Dyrektora
podpisy obojga Rodziców