Niniejszy formularz po wypełnieniu i podpisaniu

Niniejszy formularz po wypełnieniu i podpisaniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi,
wraz z oryginałami lub kopiami dokumentów potwierdzającymi poprawnośd reprezentacji
Akcjonariuszy, może byd złożony Spółce w formie pisemnej. Niniejszy formularz również, po
wypełnieniu i podpisaniu zgodnie z instrukcjami w nim zawartymi, może byd złożony Spółce
w postaci elektronicznej jako załącznik do poczty elektronicznej w formacie PDF. Dokumenty
potwierdzające poprawnośd reprezentacji Akcjonariusza muszą wówczas również zostad
złożone w Spółce w takiej postaci jako kolejne załączniki. Wymagany jest format PDF
załączników. Adres e-mail dla doręczenia Spółce postaci elektronicznej wniosku: www.atccargo.pl. Dane muszą byd wpisane poprawnie w związku z możliwą weryfikacją i odrzuceniem
wniosku w przypadku danych błędnych.
_________________________, dnia _________________roku
Zarząd
ATC-CARGO Spółka Akcyjna
z siedzibą w Gdyni
ul. Hutnicza 3
81-212 Gdynia
WNIOSEK GRUPY AKCJONARIUSZY O UMIESZCZENIE OKREŚLONYCH SPRAW W PORZĄDKU
OBRAD NADZWYCZAJNEGO WALNEGO ZGROMADZENIA SPÓŁKI
ZWOŁANEGO NA 23 GRUDNIA 2010 ROKU
WNIOSKODAWCY
Akcjonariusz nr 1
__________________________________________________________________________
(imię, nazwisko lub firma)
___________________________________________________________________________
(miejsce i adres zamieszkania/siedziba i adres)
___________________________________________________________________________
(PESEL, NIP, dane rejestrowe obejmujące określenie rodzaju rejestru i podmiotu
prowadzącego rejestr oraz numer wpisu)
___________________________________________________________________________
(dane kontaktowe: e-mail, telefon)
posiadający _________________________akcji Spółki stanowiących__________% kapitału
zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania _______ głosów na Walnym
Zgromadzeniu, co stanowi ________% ogólnej liczby głosów.
1
(należy wpisad ilośd posiadanych akcji; procent w ilości akcji ogółem, ilośd głosów z
posiadanych akcji, procent ilości głosów z posiadanych akcji w ilości głosów ogółem)
Reprezentowany przez:
*  Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście.
*Pełnomocnika:____________________________________________________________
(dane pełnomocnika)
*  Akcjonariusz jest osobą prawną
___________________________________________________________________________
(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu
reprezentacji)
___________________________________________________________________________
! W przypadku pełnomocnictwa wymagane jest jego załączenie do niniejszego wniosku wraz
z odpisem z właściwego rejestru poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza
udzielającego pełnomocnictwa, jeśli taka sytuacja ma miejsce. W przypadku reprezentacji
Akcjonariusza będącego osobą prawną - zgodnie z zasadami jego reprezentacji, wymagane
jest załączenie do niniejszego wniosku odpisu z właściwego rejestru poświadczającego
sposób reprezentacji Akcjonariusza. Do wniosku musi byd również załączone zaświadczenie
(świadectwo depozytowe), wystawione przez właściwy podmiot, potwierdzające stan
posiadania przez Akcjonariusza akcji w ilości odpowiadającej wymaganej do złożenia wniosku
części kapitału zakładowego Spółki.
______________________
* należy zaznaczyd właściwe pole
Akcjonariusz nr 2
__________________________________________________________________________
(imię, nazwisko lub firma)
___________________________________________________________________________
(miejsce i adres zamieszkania/siedziba i adres)
___________________________________________________________________________
(PESEL, NIP, dane rejestrowe obejmujące określenie rodzaju rejestru i podmiotu
prowadzącego rejestr oraz numer wpisu)
___________________________________________________________________________
(dane kontaktowe: e-mail, telefon)
2
posiadający _________________________akcji Spółki stanowiących__________% kapitału
zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania _______ głosów na Walnym
Zgromadzeniu, co stanowi ________% ogólnej liczby głosów.
(należy wpisad ilośd posiadanych akcji; procent w ilości akcji ogółem, ilośd głosów z
posiadanych akcji, procent ilości głosów z posiadanych akcji w ilości głosów ogółem)
Reprezentowany przez:
*  Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście.
*Pełnomocnika:____________________________________________________________
(dane pełnomocnika)
*  Akcjonariusz jest osobą prawną
___________________________________________________________________________
(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu
reprezentacji)
___________________________________________________________________________
! W przypadku pełnomocnictwa wymagane jest jego załączenie do niniejszego wniosku wraz
z odpisem z właściwego rejestru poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza
udzielającego pełnomocnictwa, jeśli taka sytuacja ma miejsce. W przypadku reprezentacji
Akcjonariusza będącego osobą prawną - zgodnie z zasadami jego reprezentacji, wymagane
jest załączenie do niniejszego wniosku odpisu z właściwego rejestru poświadczającego
sposób reprezentacji Akcjonariusza. Do wniosku musi byd również załączone zaświadczenie
(świadectwo depozytowe), wystawione przez właściwy podmiot, potwierdzające stan
posiadania przez Akcjonariusza akcji w ilości odpowiadającej wymaganej do złożenia wniosku
części kapitału zakładowego Spółki.
______________________
* należy zaznaczyd właściwe pole
Akcjonariusz nr X1
__________________________________________________________________________
(imię, nazwisko lub firma)
___________________________________________________________________________
(miejsce i adres zamieszkania/siedziba i adres)
___________________________________________________________________________
(PESEL, NIP, dane rejestrowe obejmujące określenie rodzaju rejestru i podmiotu
prowadzącego rejestr oraz numer wpisu)
___________________________________________________________________________
3
(dane kontaktowe: e-mail, telefon)
posiadający _________________________akcji Spółki stanowiących__________% kapitału
zakładowego Spółki, uprawniających do wykonywania _______ głosów na Walnym
Zgromadzeniu, co stanowi ________% ogólnej liczby głosów.
(należy wpisad ilośd posiadanych akcji; procent w ilości akcji ogółem, ilośd głosów z
posiadanych akcji, procent ilości głosów z posiadanych akcji w ilości głosów ogółem)
Reprezentowany przez:
*  Akcjonariusz jest osobą fizyczną podpisującą się pod wnioskiem osobiście.
*Pełnomocnika:____________________________________________________________
(dane pełnomocnika)
*  Akcjonariusz jest osobą prawną
___________________________________________________________________________
(dane osób uprawnionych do reprezentacji Akcjonariusza lub określenie innego sposobu
reprezentacji)
___________________________________________________________________________
! W przypadku pełnomocnictwa wymagane jest jego załączenie do niniejszego wniosku wraz
z odpisem z właściwego rejestru poświadczającego sposób reprezentacji Akcjonariusza
udzielającego pełnomocnictwa, jeśli taka sytuacja ma miejsce. W przypadku reprezentacji
Akcjonariusza będącego osobą prawną - zgodnie z zasadami jego reprezentacji, wymagane
jest załączenie do niniejszego wniosku odpisu z właściwego rejestru poświadczającego
sposób reprezentacji Akcjonariusza. Do wniosku musi byd również załączone zaświadczenie
(świadectwo depozytowe), wystawione przez właściwy podmiot, potwierdzające stan
posiadania przez Akcjonariusza akcji w ilości odpowiadającej wymaganej do złożenia wniosku
części kapitału zakładowego Spółki.
______________________
* należy zaznaczyd właściwe pole
1
należy wpisad numer kolejnego Akcjonariusza
TREŚĆ WNIOSKU
Wnioskodawcy, na podstawie art. 401 § 1 Kodeksu spółek handlowych, wnoszą o
umieszczenie w porządku obrad Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia spółki ATC-CARGO
Spółka Akcyjna z siedzibą w Gdyni, które zostało zwołane na dzieo 23 grudnia 2010 roku
następujących spraw:
4
___________________________________________________________________________
(należy wyszczególnid listę spraw/punktów z uzasadnieniem lub projektem uchwały do
proponowanej sprawy/punktu).
PODPISY WNIOSKODAWCÓW
____________________________________________
(czytelny podpis Wnioskodawcy lub jego reprezentanta)
5