B/ZA - Powiatowy Urząd Pracy w Grudziądzu

B/ZA
Grudziądz, dnia ...............................
........................................................
Prezydent Grudziądza
za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy
w Grudziądzu
ul. Parkowa 22
(pieczęć firmowa Wnioskodawcy)
WNIOSEK
o zatrudnienie osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego
Na zasadach art. 66m ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy ( tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149), wyrażam gotowość do:
zatrudnienia bezrobotnego…………………………………………………………………… przez okres 18 miesięcy*
(imię i nazwisko bezrobotnego, PESEL)
na podstawie umowy o pracę.
*Starosta zawiera umowę z Pracodawcą, jeżeli spełnia on wymagania dotyczące możliwości otrzymania pomocy de minimis.
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1. Nazwa…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Siedziba…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………tel/fax/e-mail………………………………………………………………….
3. Miejsce prowadzenia działalności…………………………………………………………………………………………………………………….
4. Forma organizacyjno-prawna…………………………………………………………………………………………………………………………
5. Osoby upoważnione do reprezentacji:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………..
( podać imię i nazwisko oraz zajmowane stanowisko )
6. Rodzaj prowadzonej działalności…………………………………………………………………………………………………………………….
7. Data rozpoczęcia działalności …………………………………………………………………………………………………………………………
8. Numer NIP…………………………………………………………………………………………………...…………..……...…………….………………
9. Numer REGON…………………………………………………………………………………………………………………………….………………...
10. Numer PKD………………………………………………………………………………………………………………………...……….…………………
11. Nazwa banku i nr konta bankowego:…………………………………………….……………...……………………………
12. Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego …………………………………………………………………………..
13. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym:
- karta podatkowa
□
- księga przychodów i rozchodów
- pełna księgowość
□
- ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
www.pup.grudziadz.com.pl
□
□
II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA:
1. Nazwa stanowiska ………………………………...…………………………………………………..……………………...
2. Proponowane warunki pracy (zmianowość, godziny pracy) ………………………………………………………………
3. Miejsce wykonywania pracy (adres): …………………………………………………………………………………...……
4. Okres zatrudnienia (od-do): …………………………………………………………………………………………………..
5. Proponowane wynagrodzenie brutto: ………………………………………………………………………………………..
III.
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1.
2.
3.
Spełniam warunki do otrzymania pomocy de minimis,
W stosunku do mnie nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację,
W okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem
za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie,
4.
Nie zalegam w odprowadzaniu składek na ubezpieczenia społeczne oraz niw zalegam w regulowaniu należności
podatkowych.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 k.k., oświadczam, że dane zawarte w niniejszym
wniosku są zgodne z prawdą.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z wykonywaniem zadań Powiatowego Urzędu Pracy
w Grudziądzu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
………..........................................................
(podpis Wnioskodawcy lub osób
upoważnionych do reprezentacji)
Uwaga! Pracodawca do wniosku winien załączyć następujące dokumenty:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
kopię aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia jednostki, wystawionego nie później niż 6
miesięcy przed dniem złożenia wniosku,
deklarację ZUS DRA za ostatni miesiąc,
oświadczenie współmałżonka osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą o zgodzie na zawarcie umowy o
organizację stażu w ramach bonu stażowego oraz zaciągnięcie przez niego zobowiązań z niej wynikających,
zaświadczenia lub oświadczenie o pomocy de minimis obejmujące:
wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku, w którym ubiega się o
pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w
tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie przedsiębiorca otrzymał w roku,
w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de
minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym
okresie;
wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie przedsiębiorca otrzymał
w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia
o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu
takiej pomocy w tym okresie,
formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub de minimis w rolnictwie
lub rybołówstwie. (UWAGA! W przypadku, gdy podmiot nie wnioskuje o pomoc de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie, nie wypełnia tego formularza).
Wniosek winien być podpisany przez umocowanego przedstawiciela lub przedstawicieli Wnioskodawcy, upoważnionego
do podejmowania zobowiązań w jego imieniu, zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie, uprawniającym
do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem. Pełnomocnictwo winno by dołączone do wniosku,
o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę.
Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku.
Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane.
Termin rozpatrzenia wniosku liczony będzie od dnia dostarczenia kompletu załączników.
Kserokopie przedkładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę.
....................................................................
(podpis Pracodawcy lub osób
upoważnionych do reprezentacji)
www.pup.grudziadz.com.pl
UWAGA: Oświadczenia dotyczą wyłącznie osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą!
Załącznik do wniosku o zatrudnienie osoby bezrobotnej
do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego
……………………………………………………………
(Imię i nazwisko współmałżonka Wnioskodawcy)
…………………………………………………………….
(Adres)
………………………………………………………..…..
(Seria i nr dowodu osobistego)
Oświadczenie współmałżonka Wnioskodawcy
W związku z wnioskiem o zawarcie umowy o zatrudnienie osoby bezrobotnej w ramach bonu
zatrudnieniowego dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia, złożonym przez mojego współmałżonka,
z którym łączy mnie ustawowa wspólność majątkowa, oświadczam, że wyrażam zgodę na zawarcie
umowy o zatrudnienie osoby bezrobotnej do 30 roku życia w ramach bonu zatrudnieniowego
oraz zaciągnięcie przez niego zobowiązań z niej wynikających.
…………………………………………………………..
(Data i własnoręczny podpis)
Oświadczenie Wnioskodawcy
Oświadczam, że nie pozostaję w związku małżeńskim/małżeńskiej ustawowej wspólności
majątkowej.*
…………………………………………………………..
(Data i własnoręczny podpis)
*niepotrzebne skreślić
www.pup.grudziadz.com.pl
OŚWIADCZENIE O EWENTUALNYCH POWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY
Z INNYMI PRZEDSIĘBIORSTWAMI
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
(nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy)
Czy pomiędzy wnioskodawcą, a innymi przedsiębiorstwami istnieją powiązania polegające na tym, że:*
1) jedno przedsiębiorstwo posiada w drugim przedsiębiorstwie
większość praw głosu akcjonariuszy lub udziałowców?
tak
nie
2) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczyć lub odwołać
większość członków organu administracyjnego,
zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa?
tak
nie
3) jedno przedsiębiorstwo ma prawo wywierać
dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgodnie
z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami
w jego akcie założycielskim lub umowie spółki?
tak
nie
4) jedno przedsiębiorstwo, które jest akcjonariuszem
lub udziałowcem innego przedsiębiorstwa, samodzielnie
kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami
lub udziałowcami tego przedsiębiorstwa, większość praw głosu
akcjonariuszy lub udziałowców te go przedsiębiorstwa?
tak
nie
5) przedsiębiorstwo pozostaje w jakimkolwiek
ze stosunków opisanych powyżej poprzez jedno inne
przedsiębiorstwo lub kilka innych przedsiębiorstw?
tak
nie
W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć zaświadczenia
lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery
NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw.
..............................................................
(Data)
.....................................................................................
(Podpis i pieczęć Wnioskodawcy)
* podkreślić właściwe
www.pup.grudziadz.com.pl
OŚWIADCZENIE O EWENTUALNYM ŁĄCZENIU, PRZEJĘCIU LUB
POWSTANIU WNIOSKODAWCY W WYNIKU PODZIAŁU
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
(nazwa, siedziba i adres wnioskodawcy)
Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:*
1) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw?
tak
nie
2) przejął inne przedsiębiorstwo?
tak
nie
3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co
najmniej dwa przedsiębiorstwa?
tak
nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 i 2, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia,
o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej oraz numery NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw.
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 3, należy dołączyć zaświadczenia, o których mowa w art.
37, ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r., o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej,
dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odniesieniu do przejmowanej przez
wnioskodawcę działalności. Jeśli taki podział jest niemożliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone
przedsiębiorstwu przed podziałem. Jednocześnie w obu przypadkach należy podać numer NIP przedsiębiorstwa
przed podziałem.
..............................................................
(Data)
.....................................................................................
(Podpis i pieczęć Wnioskodawcy)
* podkreślić właściwe
www.pup.grudziadz.com.pl
Zasady przyznania bonu zatrudnieniowego
1. 1.Bon zatrudnieniowy, stanowi gwarancję zrefundowania pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego do 30.
roku życia na okres 18 miesięcy, części kosztów wynagrodzenia wraz ze składkami na ubezpieczenia
społeczne.
2. O przyznanie bonu zatrudnieniowego wnioskuje bezrobotny zarejestrowany w powiatowym urzędzie pracy,
który nie ukończył 30 roku życia. Ponadto możliwość przyznania tego bonu powinna wynikać
z indywidualnego planu działania.
3. Bezrobotny, który otrzymał bon zatrudnieniowy, w terminie określonym przez starostę, podejmuje próbę
znalezienia pracodawcy, który zatrudni bezrobotnego na okres 18 miesięcy na zasadach określonych dla
tego bonu.
4. Termin ważności bonu, tj. termin w którym bezrobotny, który otrzymał bon zatrudnieniowy musi znaleźć
pracodawcę, który zatrudni go na zasadach określonych dla bonu, określa starosta adekwatnie do sytuacji
na lokalnym rynku pracy.
5. Powiatowy Urząd Pracy nawiązuje kontakt z tym pracodawcą w celu zawarcia umowy. Po podpisaniu
umowy, o której mowa w art. 66m ust. 6 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,
bezrobotny podejmuje zatrudnienie u pracodawcy w ustalonym terminie.
6. Refundacja dokonywana będzie przez okres pierwszych 12 miesięcy w wysokości zasiłku, o którym mowa w
art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Refundacja ta stanowi pomoc
de minimis.
7. Pracodawca jest zobowiązany do zatrudnienia bezrobotnego przez okres 18 miesięcy. Pierwsze 12 miesięcy
zatrudnienia podlega refundacji, natomiast okres kolejnych 6 miesięcy zatrudnienia nie podlega refundacji.
8. W przypadku rozwiązania umowy o pracę z przyczyn innych niż określone w art. 52 ustawy z dnia 26
czerwca 1974 r. – Kodeks pracy w okresie pierwszych 12 miesięcy, które podlegają refundacji – pracodawca
zwraca całą kwotę otrzymanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania
pierwszej refundacji.
9. W przypadku rozwiązania umowy o pracę, z przyczyn innych niż określone w art. 52 ustawy z dnia 26
czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, w okresie 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji – pracodawca
zwraca kwotę ustaloną proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi
naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji.
10. Jeżeli umowa o pracę zostanie rozwiązana przez skierowanego bezrobotnego lub umowa o pracę zostanie
rozwiązana z nim na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy lub wygaśnięcia
umowy o pracę skierowanego bezrobotnego po 18 miesiącach, pracodawca nie zwraca refundacji
otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego.
www.pup.grudziadz.com.pl