Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem

KARTA OCENY NARAŻENIA ZAWODOWEGO
W ZWIĄZKU Z PODEJRZENIEM CHOROBY ZAWODOWEJ
Postępowanie przeprowadzone w dniu ……………….w związku ze zgłoszeniem podejrzenia
choroby zawodowej:
1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………….
2. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………..
3. Numer ewidencji PESEL, o ile posiada: ………………………………………………………..
4. Adres zamieszkania: ......................................................................................................................
5. Aktualna sytuacja zawodowa : pracownik/emeryt/rencista/bezrobotny*
Inna forma wykonywania pracy: ………………………………………………………………….
6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika):
Pełna nazwa: ……………………………………………………………………………………..
Adres:……………………………………………………………………………………………..
Numer identyfikacyjny REGON: ………………………………………………………………...
7. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy postępowanie: ……………………………….
………………………………………………………………………………………………………...
Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób
zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11 ustawy z dnia
26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy ………………………………………………………………
8. Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej :…………………………………………………..
9. Wywiad zawodowy**)
Okres zatrudnienia
od -do
Stanowisko pracy
Pracodawca
Charakterystyka
narażenia
/czynniki
szkodliwe
uciążliwe/
Dane o narażeniu
(wyniki pomiarów)
10. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z którym wiąże się podejrzenie choroby
zawodowej będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej:
Pełna nazwa:…………………………………………………………………………………………..
Adres :…………………………………………………………………………………………………
Numer identyfikacyjny REGON: ……………………………………………………………………..
11. Stanowisko pracy, wydział, oddział:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
12. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykonywanych czynności):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
13. Czynniki, które wykazuje się jako przyczynę choroby zawodowej:
nazwa czynnika (czynników): ………………………………………………………………………...
Wyniki badań oraz pomiarów stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy w okresie
zatrudnienia pracownika (z datą pomiarów lub najczęściej stwierdzane; jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wywołanej czynnikami
biologicznymi, uczulającymi lub rakotwórczymi, należy podać dane, o których mowa w przepisach w sprawie chorób zawodowych,
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3-6 i § 11ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
14.Sposób wykonywania pracy: ***)
a) rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynnościami, które mogły powodować nadmierne
obciążenia; (uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy układ nerwowy (pnie nerwów )
narząd głosu- podać w formie opisu): …………………………………………………......................
b)chronometraż czynności powodujący nadmierne obciążenie określonego układu lub narządu
organizmu ludzkiego: …………………………………………………………………………………
c) pozycja ciała podczas wykonywania czynności, o których mowa w lit. a i b? : …………………..
d) czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem ergonomicznym do wykonywania
czynności, o których mowa w lit. a i b? : …………………………………………………………….
e) organizacja pracy (np. zmianowość, przerwy w pracy): ………………………………………….
15. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje na przyczynę choroby zawodowej
…………………………………………………………………………………………………………
16. Opis środków profilaktycznych podejmowanych przez pracodawcę w związku z narażeniem
zawodowym
…………………………………………………………………………………………………………
17. Czy u pracodawcy były przeprowadzane kontrole warunków pracy?
…………………………………………………………………………………………………………
a) kto przeprowadzał (państwowy inspektor pracy, państwowy powiatowy/graniczny/wojewódzki
inspektor sanitarny, państwowy inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych
na podstawie art. 20 ust. 2 z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U.
z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poza. 2),
komendant/inspektor wojskowego ośrodka medycyny prewencyjne)*) ?
……………………………………………………………………………………………………
b) kiedy? …………………………………………………………………………………………….
c) charakterystyka wydanych decyzji ……………………………………………………………….
18. Czy pracownik miał wykonywane badania profilaktyczne w okresie zatrudniania w narażeniu?
…………………………………………………………………………………………………………
a) kto wykonywał badania (nazwa i adres podmiotu przeprowadzającego badania)?
..............................................................................................................................................................
b) czy były orzekane przeciwwskazania do wykonywania pracy?
………………………………………………………………………………………………………..
c) czy pracownik korzystał z urlopów dla poratowania zdrowia (kiedy, ile razy)?
……………………………………………………………………………………..............................
19. Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę
choroby zawodowej, w innym miejscu zatrudnienia lub wykonywania pracy, niż podane w pkt 10?
Jeśli tak, jakie to były miejsca pracy ( powtórzyć charakterystyką z pkt 10-18 na odrębnym formularzu).
...................................................................
(czytelny podpis osoby (osób) prowadzającej
(-ych) postępowanie)
*)
Niepotrzebne skreślić.
**) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wypełnić na podstawie informacji uzyskanych od osoby, której dotyczy postępowanie w
sprawie choroby zawodowej.
***)Wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy choroby wywołanej sposobem wykonywania pracy.