WZÓR – przykładowo wypełniony
Transkrypt
WZÓR – przykładowo wypełniony
POMORSKI WOJEWÓDZKI INSPEKTOR INSPEKCJI HANDLOWEJ W GDAŃSKU ul. M. Konopnickiej 4, 80-240 Gdańsk tel. (58) 341-46-75 wew. 32, 44 tel./fax (58) 341-08-77 http://www.ihgd.pl , e-mail: [email protected] WNIOSEK KONSUMENTA O WSZCZĘCIE PROCEDURY MEDIACJI, ZMIERZAJĄCEJ DO POLUBOWNEGO ZAKOŃCZENIA SPORU CYWILNOPRAWNEGO MIĘDZY KONSUMENTEM A PRZEDSIĘBIORCĄ DANE STRON SPORU KONSUMENT: Imię i nazwisko: ………………………………………........................…………………………….……… Adres: .............................................................................................................................................................. ………………………………………………………….........................……………………………………. Telefon: ………………………………….....................…….. Fax: ……………………………………….....................……. E-mail:……………………………………......................…… Występujący w imieniu:* (*Wypełnić wówczas, gdy skargę składa przedstawiciel konsumenta) PRZEDSIĘBIORCA: Imię i nazwisko/firma: ………………………………………........................………………........................ …………………………………………………………………….........................……………………….… …………………………………………………………………….............................………………………. Adres/siedziba: ……………………………………………………….........................……………………... ………………………………………………………………………….........................……………………. Fax: ……………………………………….........................…... Telefon: ………………………………….........................…… E-mail: …………………………………........................……... Inne dane: ………………………………………………………..………………………….......................... I. PRZEDMIOT SPORU 1. 2. 3. 4. 5. 6. Niedostarczenie produktu*: Brak świadczenia usługi: Zwłoka w dostarczeniu produktu: Zwłoka w świadczeniu usługi: Wadliwość produktu: Nienależyta jakość usługi/ szczegóły: Produkt niezgodny z zamówieniem: Produkty/ usługi nie zamówione: Brak lub niepełna informacja na temat produktu lub usługi: 10. Dodatkowe opłaty nie znane przy zawarciu umowy: 7. 8. 9. * Zaznaczyć właściwy. Problem innego typu: …………………………………………………………….......................................... …………………………………………………………………………………….......................................... WARTOŚĆ PRZEDMIOTU SPORU: …………………..............................……............... zł (słownie złotych: …………………………………………..............................…….............…..) 1 II. OKOLICZNOŚCI ( Podać datę i miejsce zakupu produktu lub podpisania umowy o świadczeniu usługi, opisać produkt lub usługę, podać cenę, warunki płatności i wszelkie innego rodzaju informacje i argumenty mogące mieć znaczenie dla oceny zasadności wniosku, w szczególności opis dotychczasowego przebiegu sporu): …………………………………………………………………………………….......................................... …………………………………………………………………………………….......................................... .......................................................................................................................................................................... ………………………….........................................…………………………………………………………. …………………………………….........................................………………………………………………. ………………………………………….........................................…………………………………………. ……………………………………………….........................................……………………………………. ………………………………………………….........................................…………………………………. …………………………………………………….........................................………………………………. ……………………………………………………….........................................………………………….… .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... III. ŻĄDANIE KONSUMENTA* 1. 2. 3. 4. 5. Dostawa produktu lub świadczenie usługi: 6. Naprawa produktu lub należyte wykonanie 7. usługi: Wymiana produktu: 8. Odstąpienie od umowy: 9. Informacja na temat produktu/usługi: 10. *Zaznaczyć właściwe. Wypłata odszkodowania w wysokości: Zwrot innych dokonanych wpłat wysokości: Obniżenie ceny: Żądanie odsetek: Żądanie odszkodowania w Żądanie innego rodzaju: ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... IV. ZAŁĄCZNIKI (w miarę możliwości do wniosku załączyć po jednej, potwierdzonej własnoręcznie za zgodność z oryginałem, kopii posiadanych dokumentów związanych ze sprawą, np.: paragonu, umowy, potwierdzenia odbioru itp.) Spis załączników: 1. …………………………………………………………………………..................................................................................…... 2. …………………………………………………………………………......................................................................................... 3. ……………………………………………………………………..................................................................................………... 4. …………………………………………………………………..................................................................................…………... 5. ......................................................................................................................................................................................................... V. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK: Wyrażam zgodę na wszczęcie i prowadzenie procedury mediacji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia procedury mediacji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 19 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zastrzegam poufność następujących informacji, argumentów i dowodów: ....................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................. nie. zastrzegam.......................................................................................... .................................................................................................................................................................................. ..................................... ....................................................................................................................................................................................................................... nie zastrzegam poufności przedstawionych argumentów, informacji i dowodów.* *niepotrzebne skreślić Miejscowość . …………………………………….. …………………………………… (własnoręczny podpis) 2