WZÓR – przykładowo wypełniony

POMORSKI WOJEWÓDZKI INSPEKTOR
INSPEKCJI HANDLOWEJ W GDAŃSKU
ul. M. Konopnickiej 4, 80-240 Gdańsk
tel. (58) 341-46-75 wew. 32, 44 tel./fax (58) 341-08-77
http://www.ihgd.pl , e-mail: [email protected]
WNIOSEK KONSUMENTA
O WSZCZĘCIE PROCEDURY MEDIACJI, ZMIERZAJĄCEJ DO POLUBOWNEGO
ZAKOŃCZENIA SPORU CYWILNOPRAWNEGO MIĘDZY KONSUMENTEM A
PRZEDSIĘBIORCĄ
DANE STRON SPORU
KONSUMENT:
Imię i nazwisko: ………………………………………........................…………………………….………
Adres: ..............................................................................................................................................................
………………………………………………………….........................…………………………………….
Telefon: ………………………………….....................……..
Fax: ……………………………………….....................…….
E-mail:……………………………………......................……
Występujący w imieniu:*
(*Wypełnić wówczas, gdy skargę składa przedstawiciel konsumenta)
PRZEDSIĘBIORCA:
Imię i nazwisko/firma: ………………………………………........................………………........................
…………………………………………………………………….........................……………………….…
…………………………………………………………………….............................……………………….
Adres/siedziba: ……………………………………………………….........................……………………...
………………………………………………………………………….........................…………………….
Fax: ……………………………………….........................…...
Telefon: ………………………………….........................……
E-mail: …………………………………........................……...
Inne dane: ………………………………………………………..…………………………..........................
I. PRZEDMIOT SPORU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Niedostarczenie produktu*:
Brak świadczenia usługi:
Zwłoka w dostarczeniu produktu:
Zwłoka w świadczeniu usługi:
Wadliwość produktu:
Nienależyta jakość usługi/ szczegóły:
Produkt niezgodny z zamówieniem:
Produkty/ usługi nie zamówione:
Brak lub niepełna informacja na temat
produktu lub usługi:
10. Dodatkowe opłaty nie znane przy zawarciu
umowy:
7.
8.
9.
* Zaznaczyć właściwy.
Problem innego typu: ……………………………………………………………..........................................
……………………………………………………………………………………..........................................
WARTOŚĆ PRZEDMIOTU SPORU: …………………..............................……............... zł
(słownie złotych: …………………………………………..............................…….............…..)
1
II. OKOLICZNOŚCI
( Podać datę i miejsce zakupu produktu lub podpisania umowy o świadczeniu usługi, opisać produkt lub usługę, podać cenę,
warunki płatności i wszelkie innego rodzaju informacje i argumenty mogące mieć znaczenie dla oceny zasadności wniosku, w
szczególności opis dotychczasowego przebiegu sporu):
……………………………………………………………………………………..........................................
……………………………………………………………………………………..........................................
..........................................................................................................................................................................
………………………….........................................………………………………………………………….
…………………………………….........................................……………………………………………….
………………………………………….........................................………………………………………….
……………………………………………….........................................…………………………………….
………………………………………………….........................................………………………………….
…………………………………………………….........................................……………………………….
……………………………………………………….........................................………………………….…
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
III. ŻĄDANIE KONSUMENTA*
1.
2.
3.
4.
5.
Dostawa produktu lub świadczenie usługi:
6.
Naprawa produktu lub należyte wykonanie
7.
usługi:
Wymiana produktu:
8.
Odstąpienie od umowy:
9.
Informacja na temat produktu/usługi:
10.
*Zaznaczyć właściwe.
Wypłata odszkodowania w wysokości:
Zwrot innych dokonanych wpłat
wysokości:
Obniżenie ceny:
Żądanie odsetek:
Żądanie odszkodowania
w
Żądanie innego rodzaju: ...........................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
IV. ZAŁĄCZNIKI (w miarę możliwości do wniosku załączyć po jednej, potwierdzonej własnoręcznie za zgodność z
oryginałem, kopii posiadanych dokumentów związanych ze sprawą, np.: paragonu, umowy, potwierdzenia odbioru itp.)
Spis załączników:
1. …………………………………………………………………………..................................................................................…...
2. ………………………………………………………………………….........................................................................................
3. ……………………………………………………………………..................................................................................………...
4. …………………………………………………………………..................................................................................…………...
5. .........................................................................................................................................................................................................
V. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK:
Wyrażam zgodę na wszczęcie i prowadzenie procedury mediacji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu
przeprowadzenia procedury mediacji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 19 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity z Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zastrzegam poufność następujących informacji, argumentów i dowodów:
.......................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................. nie. zastrzegam..........................................................................................
.................................................................................................................................................................................. .....................................
.......................................................................................................................................................................................................................
nie zastrzegam poufności przedstawionych argumentów, informacji i dowodów.*
*niepotrzebne skreślić
Miejscowość . ……………………………………..
……………………………………
(własnoręczny podpis)
2