strona 1 Załącznik nr 3 do Regulaminu uczestnika Karta zgłoszenia

Załącznik nr 3 do Regulaminu uczestnika
Karta zgłoszenia do projektu
Ja, niżej podpisany(a)……………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
PESEL:
…………………………………………………………………………………………………………………….,
nr PESEL
zgłaszam chęć uczestnictwa w Projekcie „Usługi społeczne dla mieszkańców Poznania”, w obszarze
dotyczącym*:
Obszar 1 – Centrum Opieki Środowiskowej
Obszar 2 – wsparcie opiekunów faktycznych w opiece nad osobą z
niepełnosprawnością
Obszar 3 – usługi asystenckie dla dorosłych osób z niepełnosprawnością
intelektualną i wsparcie specjalistyczne dla opiekunów faktycznych osób z
niepełnosprawnością intelektualną
Obszar 4 – Zintegrowane Centrum Opieki oparte na systemie teleopieki
Jako:
Osoba niesamodzielna
Osoba z niepełnosprawnością
Opiekun faktyczny
…………………..……………….
..…...….………………………………………………
miejscowość, data
czytelny podpis kandydata
* Prosimy o wybór tylko jednego obszaru
Projekt „Usługi społeczne dla mieszkańców Poznania” współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020
strona 1