Formularz E-mail

Formularz E-mail
Poradnia Dietetyczna Dbam O Siebie
Podstawowe dane:
Imię:
Nr. Tel:
Adres:
Nazwisko:
E-mail:
Wzrost:
Obwód bioder:
Obwód uda:
Obwód klatki:
Aktualna waga:
Obwód tali:
Obwód łydki:
Data:
Data urodzenia:
Obwód szyi:
Obwód nadgarstków:
Obwód ramion:
Podstawowe Informacje:
Miejsce pracy ( np. magazyn, produkcja)
Godziny pracy ( ile godzin spędzasz w pracy,
ile masz zmian w pracy, ile dni w tygodniu
pracujesz)
Wstaję o godzinie, kładę się spać o godzinie:
Aktywność Fizyczna 1-5 (1- praca siedząca. 2praca stojąca. 3- umiarkowana praca fizyczna
i lekki trening. 4- praca fizyczna i trening. 5ciążka praca fizyczna i trening
Aktualny Stan Zdrowia(Podkreślić właściwe)
Jeśli masz problemy zdrowotne opisz je:
Jak długo trwa problem nad/niedowaga
Czy cierpi pan/i na:
Wzdęcia, zaparcia, biegunki
Jeśli ta to jak często? Po jakich produktach?
Czy obecnie zażywa Pan/i leki? Jakie?
(antybiotyki, przeciwbólowe, antykoncepcja)
Kompozycja posiłków:
Ile posiłków jada pan/i w ciągu dnia?
Z jakich produktów składa się pana/i
śniadanie?
Z jakich produktów składa się pana/i obiad?
Z jakich produktów składa się pana/i kolacja?
Cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie, niskie ciśnienie, choroby serca, choroby
nerek, choroby przewodu pokarmowego, nowotwory, alergie, brak
Czy podjada pan/i między posiłkami? Co pan/i
podjada?
Produkty nielubiane ( tych produktów nie będzie w Twojej diecie)
Ćwiczenia – Jeśli planujesz ćwiczenia napisz jakie:
Rodzaj ćwiczeń:
Czas ćwiczeń:
Ile razy w tyg.
Jaki masz cel?
Suplementy diety – Jeśli stosujesz suplementy napisz jakie
Dodatkowe Informacje