pełna wersja w pdf

ASTMA OSKRZELOWA81
Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(2), 81-84
Leczenie przeciwzapalne w astmie oskrzelowej u dzieci
ZBIGNIEW DONIEC, RYSZARD KURZAWA, ZENON BUKOWCZAN, AHMED IBRAHIM ELBOUSEFY
Klinika Chorób Alergicznych Instytutu GruŸlicy i Chorób P³uc, Zespo³u Pediatrycznego im.Rudników, ul.Polna 3b, 34-700 Rabka
Autorzy dokonali przegl¹du aktualnie stosowanych leków przeciwzapalnych w astmie oskrzelowej. Szczególn¹ uwag¹
zwrócono na skutecznoœæ steroidów wziewnych. Okreœlono miejsce leków w farmakoterapii poszczególnych stopni ciê¿koœci
astmy oskrzelowej.
Poznanie patomechanizmu procesu zapalnego
w astmie oskrzelowej spowodowa³o, ¿e przewlek³e
leczenie przeciwzapalne sta³o siê podstaw¹ farmakoterapii
choroby. Leki o dzia³aniu przeciwzapalnym stosowane
s¹ od prawie 30 lat jednak¿e badania ostatnich lat
zwróci³y uwagê na szereg nowych ich cech, a tak¿e
pozwoli³y na wprowadzenie nowych preparatów.
Leki przeciwzapalne nie bêd¹ce kortykosteroidami
Kromoglikan dwusodowy stosowany jest
z powodzeniem w terapii astmy oskrzelowej ju¿ 30 lat.
Mechanizm dzia³ania tego leku jest z³o¿ony, odkrywamy
te¿ wiele nowych jego w³aœciwoœci. Hamowanie
aktywnoœci wielu komórek zapalnych potwierdzono
zarówno w badaniach in vitro jak i in vivo. Wykazano
spadek liczby eozynofilów, mastocytów, limfocytów T
i makrofagów w drogach oddechowych po zastosowaniu
preparatu. Badania tkanki oskrzeli wykaza³y równie¿
spadek ekspresji cz¹steczek adhezyjnych ICAM-1,
VCAM-1, ELAM–1 [4]. Preparat hamuje aktywnoœæ
wydzielnicz¹ wielu komórek m.in. wykazano
zmniejszenie uwalniania cytokin przez mastocyty
stymulowane przez antygen.
Nedokromil sodu wykazuje jeszcze szerszy zakres
dzia³ania przeciwzapalnego. Stwierdzono, ¿e preparat
hamuje produkcjê IgE przez limfocyty B [2,7] W sposób
zale¿ny od dawki hamuje uwalnianie Il- 8 z komórek
ludzkiego nab³onka oddechowego, a tak¿e zmniejsza
uwalnianie szeregu innych cytokin jak IL-1beta, GM-CSF,
TNF-alfa, RANTES. Hamowana jest ekspresja sICAM-1.
Zmniejszenie produkcji IL-8, która mo¿e tworzyæ z sIgA
kompleks o silnych w³aœciwoœciach chemotaktycznych
dla eozynofilów, zmniejsza naciek tych komórek [10].
Nedokromil sodu hamuje równie¿ stopieñ aktywacji
granulocytów kwasoch³onnych blokuj¹c m.in. uwalnianie
ECP, zmniejsza siê liczba komórek EG2+ W badaniach
po³uczyn oskrzelowo-pêcherzykowych wykazano spadek
poziomu cytotoksyczynych bia³ek eozynofila [3,11].
Badania kliniczne potwierdzi³y poprawê czynnoœci uk³adu
oddechowego, zmniejszenie nadreaktywnoœci oskrzeli oraz
zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych. Efekt ten jest
zwi¹zany jest g³ównie z hamowaniem obrzêku tkanki
oskrzelowej i zmniejszeniem wydzielania œluzu, co wynika
ze zmniejszenia uwalniania mediatorów zapalnych.
Kromoglikan dwusodowy zapobiega reakcji
astmatycznej jeœli jest podawany przed ekspozycj¹ na
alergen. Efekt ochronny jest proporcjonalny do dawki
leku który zmniejsza równie¿ nadreaktywnosæ oskrzeli,
ale dzia³anie to dotyczy tylko osób z atopi¹. Do oceny
skutecznoœci tych leków potrzebny jest okres 4-8 tygodni.
W pierwszej fazie leczenie lek powinien byæ podawany
4-6 razy na dobê, a po uzyskaniu efektu klinicznego
mo¿na zredukowaæ do 3 dawek dziennie. Równie¿
nedokromil ³agodz¹c objawy podmiotowe astmy
i poprawiaj¹c czynnoœæ p³uc pe³n¹ skutecznoœæ dzia³ania
osi¹ga po okresie 4 tygodni stosowania 3-4 razy dziennie,
potem ta czêstoœæ mo¿e ulec zmniejszeniu [11].
Kortykosteroidy wziewne
Steroidy inhalacyjne, leki o najsilniejszym
dzia³aniu przeciwzapalnym stosowane s¹ w leczeniu
astmy od ponad 25 lat. Interakcji cz¹steczki sterydu
z receptorem sterydowym obecnym we wszystkich
komórkach posiadaj¹cych j¹dro komórkowe jest
mechanizmem inicjuj¹cym zahamowania procesu
zapalnego. Przejœciowe oddzia³ywanie kompleksu steryd
- receptor na genom komórki, lub jego interakcja z innymi
komórkowymi czynnikami transkrypcji powoduje
zahamowanie wytarzania wielu cytokin, enzymów,
receptorów, cz¹steczek adhezyjnych i szeregu mediatorów
zapalnych [1,6].
Sterydy maj¹ bezpoœrednie dzia³ania hamuj¹ce
na wiêkszoœæ komórek zapalnych zaanga¿owanych
w astmie oskrzelowej oraz na mikrokr¹¿enie i przesiêk
naczyniowy indukowany przez mediatory zapalne.
W wyniku tego dzia³ania s¹ one bardzo efektywne
w kontrolowaniu przewlek³ego zapalenia dróg
oddechowych. Potwierdzono to przez badania biopsji
82
Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(2), 81-84
oskrzeli u doros³ych które wykaza³y normalizacjê liczby
eozynofilów, makrofagów, mastocytów, limfocytów,
naprawê uszkodzonego nab³onka. S¹ tak¿e pewne
dowody redukcji pogrubienia b³ony podstawnej chocia¿
u pacjentów otrzymuj¹cych sterydy przez 10 lat takie
pogrubienie jest nadal widoczne [5].
Steroidy wziewne redukuj¹ nadreaktywnoœæ na
bezpoœrednie jak i poœrednie czynniki stymuluj¹ce.
Pojedyncza dawka zmniejsza odpowiedŸ póŸn¹ a kontynuowana redukuje wczesn¹ i póŸn¹ fazê reakcji astmatycznej
oraz nastêpowy wzrost nadreaktywnoœci oskrzeli.
W zwi¹zku z tym spada reaktywnoœæ dróg oddechowych
na histaminê i metacholinê, hamowany jest skurcz po
bradykininie, hiperwentylacji i wysi³ku fizycznym [8].
Zwykle znacz¹ca i szybka kliniczna poprawa oraz
zmiany w funkcji p³uc u dzieci z astm¹ s¹ widoczne ju¿
przy bardzo niskiej dawce steroidu (ok. 100 µg). Poprawa
czynnoœci p³uc i objawów uzyskuje swoje “ plateau “
jeszcze przed zmniejszeniem nadreaktywnoœci oskrzeli.
Dodatkowa poprawa tych wskaŸników wraz ze wzrostem
dawki jest raczej niewielka i czêsto dalszy wzrost dawki
nie daje wiêkszych efektów w zakresie objawów
klinicznych i PEFR-u. Inny jest zakres dawek
oddzia³uj¹cych na nadreaktywnoœæ oskrzeli. U wiêkszoœci
dzieci szkolnych mo¿emy kontrolowaæ objawy przy
niskiej dawce 100-200 µg budezonidu ze spejsera, podczas
gdy wy¿sze dawki i d³u¿sze leczenie jest konieczne do
kontroli nadreaktywnoœci ocenianej np. poprzez
mo¿liwoœæ zapobiegania powysi³kowemu skurczowi
oskrzeli. Poprawa kontroli objawów klinicznych i PEFR
wystêpuje szybko po 1-2 tygodniach w niskiej dawce 100
µg budezonidu u dzieci z umiarkowan¹ i ciê¿k¹ astm¹,
podczas gdy d³u¿sze leczenie (miesi¹ce) nieco wy¿sz¹
dawk¹ (400-600 µg) jest potrzebne do osi¹gniêcia
maksymalnej redukcji nadreaktywnoœci oskrzeli [1,12].
Maksymalny efekt hamowania powysi³kowego
skurczu oskrzeli wystêpuje po 2 miesi¹cach po
wprowadzeniu leczenia podczas gdy “ plateau “ w teœcie
histaminowym uzyskuje siê póŸniej bo po oko³o
20 miesi¹cach od rozpoczêcia leczenia. U¿ycie
wy¿szych dawek na pocz¹tku leczenia (co jest zalecane,
gdy¿ zwykle rozpoczynamy od wy¿szego dawkowania
z czasem zmniejszaj¹c go a¿ do dawki efektywnej) mo¿e
zredukowaæ ten okres.
Steroidy stosujemy u dzieci w ró¿nym wieku.
Chocia¿ liczba kontrolowanych badañ u dzieci
przedszkolnych i niemowl¹t nie jest du¿a, wykazano
skutecznoœæ steroidów wziewnych w poprawie funkcji
p³uc, redukcji nadreaktywnoœci, zmniejszaniu dawki
doustnych steroidów i zu¿ycia doraŸnie dzia³aj¹cych
β2-mimetyków. Badania wskazuj¹, ¿e te same korzyœci
osi¹gaj¹ dzieci m³odsze jak i starsze. Zmniejsza siê tak¿e
czêstoœæ, ale nie nasilenie wystêpuj¹cego w okresie
przedszkolnym œwiszcz¹cego oddechu indukowanego
infekcjami wirusowymi. Problemem w tej grupie
wiekowej s¹ techniczne aspekty podawania leków oraz
fakt, ¿e sytuacja kliniczna nie zawsze pozwala na
jednoznaczne okreœlenie które dzieci z nawracaj¹cymi
epizodami œwiszcz¹cego oddechu s¹ astmatykami lub
te¿ cierpi¹ nawracaj¹cych infekcji wirusowych.
Optymalne u¿ycie steroidów wziewnych mo¿e byæ ró¿ne
w tych dwóch grupach [1,8]
Kiedy odstawiamy steroidy wziewne nastêpuje
zwykle w krótkim czasie (tygodnie, miesi¹ce) pogorszenie
kontroli astmy, wzrasta nadreaktywnoϾ oskrzeli
i nastêpnie powrót do obrazu podobnego jak przed
rozpoczêciem leczenia. Steroidy maj¹ wiêc dzia³anie
supresyjne na mechanizmy le¿¹ce u podstaw choroby
i powoduj¹ remisjê stanu chorobowego nie lecz¹c jednak
choroby. Wiele badañ wskazuje, ¿e poprawa stanu
klinicznego i czynnoœci p³uc by³a lepsze je¿eli
rozpoczynano wczeœniej podawanie sterydów. Ponadto
dawka kumulacyjne steroidów by³a istotnie ni¿sza
w porównaniu z grup¹ która rozpoczê³a leczenie póŸniej.
Istnieje coraz szersze przekonania, ¿e wczesne u¿ycie
niskich dawek steroidów czyli tzw. “wczesna interwencja“
mo¿e zapobiegaæ rozwojowi nieodwracalnych zmian
strukturalnych, a tym samym poprawiaæ rokowanie co do
przebiegu choroby i jej nastêpstw [12].
Wieloletnia praktyka kliniczna potwierdzi³a
skutecznoœæ steroidów wziewnych w leczeniu astmy
oskrzelowej u dzieci. Jednak¿e zarówno wieloletnie
obserwacje jak i przeprowadzone badania kliniczne nie
postawi³y ostatecznie “kropki nad i“ w sprawie okreœlenia
bezpieczeñstwa tej terapii. Efekt ogólnoustrojowy jest
zale¿ny od iloœci sterydy która znajduje siê w kr¹¿eniu
systemowym. Lek podawany z inhalatora deponowany jest
w jamie ustno - gard³owej i drogach oddechowych. Czêœæ
leku po³ykana z jamy ustnej jest dostêpna systemowo w
zakresie od 1-50%, w zale¿noœci od u¿ytego steroidu.
Systemowa dostêpnoœæ leku z dróg oddechowych jest
prawdopodobnie wysoka, ok. 80-90%. Ca³kowita iloœæ w
kr¹¿eniu zale¿y wiêc od tych 2 sk³adowych. Klinicznie
efektywny lek z wysok¹ depozycj¹ p³ucn¹ bêdzie tak¿e
mia³ wysoki efekt systemowy. W odwrotnoœci
przyczyniania siê depozycji w jamie ustnej do ca³kowitych
efektów jest wy¿sze w przypadku inhalatora daj¹cego
nisk¹ depozycjê p³ucn¹. W ostatnich latach powsta³o wiele
inhalatorów wykazuj¹cych ró¿ny zakres mo¿liwoœci
depozycji leku w p³ucach. Dlatego wa¿ny jest "wskaŸnik
terapeutyczny" - efekty kliniczne / efekty systemowe.
"WskaŸnik terapeutyczny" powinien byæ okreœlany dla
ka¿dej kombinacji “ inhalator - lek”. WskaŸnik
terapeutyczny dla budezonidu bêdzie ro¿ny w zale¿noœci
od stosowanego inhalatora (aerozol ciœnieniowy ze
spejserem, Turbuhaler), propionianu flutykazonu ma
wskaŸnik podobny dla wszystkich inhalatorów poniewa¿
ma nisk¹ biodostêpnoœæ z przewodu pokarmowego.
Jednak¿e o jego efektywnoœci i efektach ubocznych
decyduje depozycja p³ucna [1,8,12].
Pocz¹tkowo steroidy wziewne znalaz³y miejsce
w leczeniu dzieci z bardzo ciê¿kimi objawami choroby
jako alternatywa dla leczenia doustnego. Jednak¿e
Doniec Z. i wsp. Leczenie przeciwzapalne w astmie oskrzelowej u dzieci
83
w wyniku wieloletnich doœwiadczeñ klinicznych w astmie przewlek³ej o ³agodnym przebiegu, sam
popartych wynikami badañ naukowych wprowadzono je nedokromil mo¿e byæ stosowany w niektórych
równie¿ pocz¹tkowo w astmie o umiarkowanym stopniu przypadkach astmy umiarkowanej.
ciê¿koœci a nastêpnie w astmie przewlek³ej o ³agodnym
W przypadkach gdy stosowane leczenie
przebiegu. Steroidy wziewne sta³y siê wiêc lekami “ przeciwzapalne jest niewystarczaj¹ce nale¿y przyst¹piæ
pierwszej linii “ w leczeniu astmy oskrzelowej, aczkolwiek do bardziej agresywnego postêpowania i przestrzegaj¹c
takie postêpowanie w przypadku astmy o ³agodnym regu³y stopniowanego leczenia farmakologicznego
przebiegu nie jest jeszcze przez wszystkich akceptowane. wprowadziæ do leczenia miejscowo dzia³aj¹ce steroidy
Leczenie miejscowo dzia³aj¹cymi lekami w dawce 100-400 µg budezonidu na dobê w 2 dawkach.
steroidowymi winno byæ wprowadzone w przypadku albo 50-220 µg dobê w przypadku propionianu
wyst¹pienia koniecznoœci u¿ycia leków broncho- flutykazonu. Podobnie postêpujemy w astmie
dilatacyjnych co najmniej 3 razy w tygodniu. Jak o umiarkowanym stopniu ciê¿koœci gdzie rozpoczynamy
wspomniano wy¿ej leczenie wziewnymi steroidami od 400-800 µg dobê w 2 dawkach. Dawka powy¿ej
w astmie oskrzelowej o umiarkowanym lub ciê¿kim 800 µg budezonidu zarezerwowana jest dla astmy
przebiegu nie budzi kontrowersji, strategia leczenia o ciê¿kim przebiegu. Niezale¿nie od stopnia ciê¿koœci
przeciwzapalnego w astmie przewlek³ej o ³agodnym leczenie steroidami rozpoczynamy od dawki wy¿szej
przebiegu jest dyskusyjna. W nacieku zapalnym b³ony stopniowo redukuj¹c dawkê do tzw. dawki efektywnej
œluzowej oskrzeli tej postaci astmy dominuj¹cymi klinicznie. Schemat stosowania leków przeciwzapalnych
komórkami odpowiedzialnymi za wystêpowanie objawów w poszczególnych stopniach ciê¿koœci choroby
chorobowych s¹ komórki tuczne. Postêpowanie lekarskie przedstawia ryc. 1 i 2.
mo¿e mieæ tutaj dwojaki charakter: wprowadziæ leki
u dzieci do 5 r.¿.
stabilizuj¹ce b³onê komórkow¹
STOPIEÑ 4
STOPIEÑ 3
mastocytów i t¹ drog¹ nie dopuœciæ do
Astma przewlek³a
STOPIEÑ 2
Astma przewlek³a
STOPIEÑ 1
uwalniania mediatorów w reakcji
CI ʯKA
Astma przewlek³a
UMI ARKOWANA
Astma
lekka
alergicznej lub zmniejszyæ pulê tych
LEKKA
• kortykosteroid wzie wny
komórek a przez to równie¿ nasilenie S P O R A D Y C Z N A
• Le k roz s ze rz aj¹c y o sk rz ela
• kro moglikan , na jlepiej
w du¿e j da wce z u¿yciem
• kortykosteroid wzie wny
objawów chorobowych. W pierwszym
w r az ie po trze by, w ce lu
przystawki i ma ski
w ne bulizacji ewe ntua lnie
w œredniej dawce z u¿ycie m
o pa no wa nia o bja wów,
z inhalatorka z
twarzowej
przystawki i ma ski
przypadku bêd¹ to leki stabilizuj¹c
rz adzie j ni¿ 2 ra zy w
dozownikiem ( pMDI)
twarzowej
tygodniu
lub
b³onê komórkow¹ mastocyta lub
• d³ugodzia³a j¹cy β -mimetyk
• kr ótko dzia ³a j¹ cyβ2• nedokro mil sodu 2-4 razy
wziewny
• kortykosteroid wzie wny
kromoglikan dwusodowy lub
m ime tyk wz iew ny w
dzie nnie po 1-2 wdechy
w œredniej dawce i
nebuliz acj i lub
lub
nedokro
mil
sodu
lub
nedokromil, w drugim przypadku
z u¿yciem ma ski
• preparat teo filiny o
twa rz ow ej
lub
• kortykosteroid wzie wny
powolnym uwalnia niu
steroidy wziewne. Wydaje siê jednak,
i przy staw ki
w ma³e j da wce z u¿yciem
• kortykosteroid wzie wny w
przystawki i ma ski
¿e w praktyce pediatrycznej stosowanie lub
œre dniej dawce i
twarzowej
• w razie potrzeby dodatkowo
d³ugodzia³a j¹cy lek
ime tyk wz iew ny w
kromonów obok steroidów wziewnych • ceβ2-m
kortykosteroid do ustny 1-2
rozszerza j¹cy oskrzela
lu opa now ania
zw ykle rozpoczyna s iê
mg/kg/d i sto pniowe
(teo filina )
o bj aw ów
jest nadal uzasadnione, co potwierdzaj¹
leczenie od krom onów
zmniejszanie dawki
badania
wykazuj¹ce
efekty
D ora Ÿnie : krótko dzia ³a j¹ cy β -mimetyk wziewny nie czêœcie j ni¿ 3-4 x na dobê.
zastêpowania steroidów przez
Unik anie a lerge nów i c zy nników dra¿ni¹c yc h - k are ncja a le rge nowa
kromoglikan dwusodowy w d³ugoRyc. 1. Zasady stopniowanego leczenia astmy oskrzelowej u dzieci do 5 r.¿.
terminowej kontroli astmy [9,12].
Czynnikiem, który powoduje obawy
STOPIEÑ 4
u dzieci powy¿ej 5 r.¿.
STOPIEÑ 3
klinicystów jest ocena objawów
Astma przewlek³a
Astma przewlek³a
CIʯKA
STOPIEÑ 2
niepo¿¹danych d³ugoterminowego
UM IA RKO WA NA
STOPIEÑ 1
Astma przewlek³a
stosowania steroidów wziewnych.
• glikokortykosteroidy
LEKKA
Astma lekka
• glikokortykosteroid
2
2
2
2
P RZE RY WAN A
Jakie jest wiêc nasze wspó³czesne
postêpowanie ?
Przewlek³e leczenie przeciwzapalne astmy oskrzelowej jest
leczeniem stopniowanym, co oznacza,
¿e rozpoznanie stopnia ciê¿koœci
decyduje o nasileniu leczenia [12]. Wraz
ze zmian¹ obrazu klinicznego zmienia
siê równie¿ rodzaj i dawkowanie
poszczególnych leków. Kromoglikan
dwusodowy a przede wszystkim
nedokromil sodu stosowane s¹
•
WARIANT
KASZLOWY
ASTMY
•
Nedokrom il sodu
4x4m g / 3x4mg
/2x4m g
lub
•
Kromoglikan
dwusodowy w
aerozolu 4x 5 m g
i/lub
•
kortykosteroid
wziew ny 2x100200µg/d
•
inhalacje krótko
dzia³aj¹cego beta2agonisty w razie
dusznoœci, ale nie
czêœciej ni¿ 2 raz y w
tyg.
zwiêks zenie
zapotrzebow ania na
stosow anie
krótkodz ia³aj¹cych β2m imetyków jest
sygna³em
wsk azuj¹cym na
potrzebê do³¹czenia
leków
przeciwz apalnyc h
wziew ny w dawce
niskiej (100-400µg)wraz
z d³ugo dzia³aj¹cym β2m imetykiem , np.
Salmeterol 2x25-50µg
Leki przeciwzapalne
•
albo wziew ny
glikokortykosteroid w
m a³ej daw ce (100400µg)
•
albo krom oglik an
dwusodowy lub
nedokromil sodu
•
zwy kle roz poczyna siê
leczenie od krom onów
•
rozwa¿yæ stosowanie
wolno uwalniaj¹cej s iê
teofiliny w dawce, przy
której stê¿ enie lek u w
surowicy nie przekracza
5-15 m g/l
•
w astmie nocnej
rozwa¿yæ dodatkowe
stosow anie teofiliny w
daw ce, przy której
stê¿enie leku w
surowicy nie przekracza
5-15µg/l,
w razie nie ust¹pienia
objaw ów zw iêkszyæ
daw kê kortykosteroidów
wziew nyc h (500-800µg),
dodaæ salmeterol i
teofilinê,
wziew ne w du¿y ch
daw kach 800-1000µg lub
pow y¿ej
•
d³ugo dzia³aj¹ce
bronchodilatatory
(Salmeterol, Form oterol)
•
teofilina w m a³y ch
daw kach
•
glikokortykosteroidy
doustnie wstawkowo lub
w daw ce w ³aœciwej
w terapii przewlek³ej
DoraŸnie: krótkodzia³aj¹cy β2-mimetyk wziewny nie czêœciej ni¿ 3-4x na dobê.
Unikanie
dra¿ni¹cych- -karencja
karencja alergenowa
Unikaniealergenów
alergenów ii czynników
czynników dra¿ni¹cych
alergenowa
Ryc. 2. Zasady stopniowanego leczenia astmy oskrzelowej u dzieci powy¿ej 5 r.¿.
84
Alergia Astma Immunologia, 1998, 3(2), 81-84
Algorytm racjonalnego stosowania steroidów
przedstawiono na ryc. 3. Inn¹ alternatywn¹ metod¹ jest
³¹czenie kromonów z miejscowo dzia³aj¹cymi lekami
steroidowymi. Ten sposób postêpowania mo¿e pozwalaæ
na zredukowanie dawki steroidów wziewnych.
W okresie ostatnich lat ocena koszty - efekty
kliniczne staje siê istotnym czynnikiem decyduj¹cym
o wyborze terapii. Takie oceny mo¿emy przeprowadziæ
w d³ugoterminowych badaniach. Ich wyniki wskazuj¹
¿e steroidy maj¹ najlepszy wskaŸnik koszty - efekty.
Koszty bezpoœrednie i poœrednie, dodatkowe interwencje,
hospitalizacjê wskazuj¹ na terapiê steroidami
wziewnymi.
Steroidy wziewne wydaj¹ siê byæ najbardziej
racjonaln¹ form¹ leczenia astmy oskrzelowej. Obserwuje
siê tendencje do ich wczesnego stosowania od chwili
rozpoznania choroby. Stosowanie niskich dawek jest
efektywne i ogranicza mo¿liwoœæ wystêpowania
objawów niepo¿¹danych terapii.
O c e n a s to p n ia c i ê ¿ k o œ c i a s tm y
W i zy ta I
a s tm a l e k k a
s te r y d y w z i e w n e
1 0 0 - 4 0 0 u g /d o b ê
a s tm a u m i a rk o w a n a
a s tm a c iê ¿ k a
s te r y d y w z i e w n e
s te r y d y w z i e w n e
4 0 0 - 8 0 0 u g /d o b ê 8 0 0 - 1 0 0 0 u g /d o b ê
6 - 8 ty g .
O c e n a s to p n ia k o n tr o li a s tm y
W i zy ta I I
O b j a w y k l in ic z n e
P EF R
d o s ta te c z n a
P E F /F E V 1 , M E F 2 5 - 7 5 %
o p ty m a l n a
4 ty g .
d a w k a s t e ry d ó w
< o 25%
d a w k a s t e ry d ó w
b e z z m ia n
d a w k a s t e ry d ó w
> o 50%
+ T e o f i li n a r e t a r d
+ fi z y k o t e r a p ia
+ le c z e n i e o g n i s k
z a p a l n y c h i t d.
W i zy ta I I I
o p ty m a ln a
d o s ta t e c z n a
n i e d o s t a te c z n a
d a w k a s t e ry d ó w
< o 25%
d a w k a s t e ry d ó w
b e z z m ia n
o p ty m a ln a
d o s ta t e c zna
ma
n i e d o s t a te c z n a
ja k w y ¿ ej
4 ty g .
W i zy ta I V
d a w k a s t e ry d ó w
< o 25%
d a w k a s t e ry d ó w
b e z z m ia n
n i e d o s t a te c z n a
ja k w y ¿ ej
12 - 24
ty g o d ni e
K o le jn e
w iz y ty
p o s tê p o w a n ie
j a k n a w i z y c ie IV
Uw aga!
N a l e ¿ y p o u c z y æ p a c je n ta o m o ¿ li w o œ c i p o g o r s z e n i a s iê p r z e b ie g u c h o r o b y
i k o n ie c z n o œ c i k o n tr o li le k a r s k i e j p o z a u s ta l o n y m p la n e m w iz y t
Ryc. 3. Zasady stosowania steroidów wziewnych w astmie
oskrzelowej
Piœmiennictwo
1. Bisgaard H.: Use of inhaled corticosteroids in pediatric asthma.
Ped. Pulmonol. 1997: suppl. 15, 27-33.
2. Delavia J.L., Rusznak C., Abdelaziz M.M., Davies R.J.:
Nedocromil sodium and airway inflammation in vivo and in
vitro. J. Allergu Clin. Immunol. 1996; 98: 51-7.
3. Fiocchi A., Riva E., Santini I., Bernardo L., Sala M., Mimi P.:
Effect of nedocromil sodium on bronchial hyperreactivity in
children with nonatopic asthma. Ann. Allergy Asthma
Immunol. 1997; 79: 503-6.
4. Hoshino M., Nakamura Y.: The effect of inhaled sodium
cromoglycate on cellular infiltration into the bronchial mucosa and the expression of adhesion molecules in asthmatics.
Eur. Respir. J. 1997; 10: 858-865.
5. Laitinen L.A., Laitinen A.: Remodelling of asthmatic airways
by glucocortocoids. J. Allergy Clin. Immunol. 1996; 97: 153-8.
6. Lipworth B.: Clinical pharmacology of corticosteroids in bronchial asthma. Pharmacol. Ther. 1993; 58: 173-209.
7. Loh R.K., Jabara H.H., Geha R.S.: Mechanisms of inhibition
of IgE synthesis bt nedocromil sodium : nedocromil sodium
inhibits deletional switch recombination in human B-cells.
J. Allergy Clin. Immunol. 1996; 18: 375-382.
8. Pedersen S., Hansen O.R.: Budesonide treatment of moderate
and severe asthma in children: a dose - response study.
J. Allergy Clin. Immunol. 1995; 95: 29-33.
9. Petersen W. Karup - Pedersen F., Friis B., Howitz P., Nielsen F.,
Stromquist L.H.: Sodium cromoglycate as a replacement for
inhaled corticosteroids in mild - to moderate childhood asthma.
Allergy 1996; 51: 870-875.
10. Shute J.K.: Interleukin - 8 is a potent chemoattractant. Clin.
Exp. Allergy 1994; 24: 203-6.
11. Schoonbrood D.F.M., Out T.A., Hart A.A.M., Habets F.J.M.,
Roos C.M., Jansen H.N.: Nedocromil sodium in obstructive
airways disease L effect on symptoms and plasma protein leakage in sputum . Eur. Respir. J. 1997; 10: 1500-1506.
12. Warner J.O., Naspitz C.K., Cropp G.J.A.: Third International
Pediatric Consensus Statement on the Managament of Childhood Asthma. Pediatr. Pulmonol. 1998; 25: 1-17.
Anti-inflammatory treatment in asthma in children
ZBIGNIEW DONIEC, RYSZARD KURZAWA, Z ENON BUKOWCZAN, AHMED IBRAHIM E LBOUSEFY
Summary
The authors review anti-inflammatory drugs which are currently used in the treatment of bronchial
asthma. They focused on the efficacy of inhaled steroids.
They discussed step-wise approach to the anti-inflammatory treatment of bronchial asthma depending
on the severity of the deseasses