Załącznik nr 5 ANKIETA dla rodziców /opiekunów/ dziecka

Załącznik nr 5
ANKIETA
dla rodziców /opiekunów/ dziecka przyjmowanego do szkoły dla potrzeb Gabinetu
Profilaktyki Zdrowotnej i Pomocy Przedlekarskiej
Nazwisko i imię ucznia ........................................................................................................
PESEL ucznia ........................................ Data urodzenia ...................................
Adres zameldowania ...................................................................................................................
Adres zamieszkania ...................................................................................................................
Nazwa Zakładu Opieki Zdrowotnej POZ, tel. oraz imię i nazwisko lekarza do którego zostało
zapisane dziecko ..........................................................................................................................
Dodatkowe informacje dla rodziców:
1.
Uczniowie zapisani do SZPZLO w Piasecznie, ul. Fabryczna 1, Gołkowie, Głoskowie,
Zalesiu Górnym i Złotokłosie będą objęci profilaktycznymi badaniami lekarskimi
i szczepieniami ochronnymi w szkole. Pozostali uczniowie w zakładach opieki
zdrowotnej, w których są zapisani.
2.
Proszę dostarczyć dokument – bilans zdrowia dziecka do gabinetu medycznego
w szkole lub do sekretariatu (w przypadku dzieci 6- letnich).
3. O zmianie zapisu dziecka do innego Zakładu Opieki Zdrowotnej należy powiadomić
pielęgniarkę pracującą w szkole.
4. Uczniowie Szkoły Podstawowej w ciągu roku szkolnego będą mieli przeprowadzoną
fluoryzację zębów 6 x co 6 tygodni. Wyrażam/nie wyrażam zgody.
5. Rodzice ucznia proszeni są o zgłaszanie do pielęgniarki szkolnej nowo zaistniałych
problemów zdrowotnych dziecka, jak również o dobrą współpracę.
Czy dziecko jest uczulone na jakieś leki .....................................................................................
Czy dziecko jest pod opieką Poradni Specjalistycznej (podać jakiej) .......................................
......................................................................................................................................................
.
...................................................................
Data i podpis rodzica