Burmistrz Miasta Nowy Targ Uprzejmie proszę o zwrot kosztów

Jzs_O_007_01_d1
.......................................................
imię i nazwisko
................................
data
........................................................
adres zamieszkania
Burmistrz Miasta
Nowy Targ
Uprzejmie
proszę
o
zwrot
kosztów
transportu
i
opieki
mojego
niepełnosprawnego dziecka ................................................................ zamieszkałego
imię i nazwisko dziecka
w Nowym Targu ul. ................................................................................................. do
adres zamieszkania dziecka
......................................................................................................................................
dokładna nazwa i adres przedszkola, szkoły podstawowej, gimnazjum lub ośrodka
w celu spełniania obowiązku:
Rocznego przygotowania przedszkolnego,
Obowiązku szkolnego,
Obowiązku nauki.
Transport dziecka odbywa się:
Własnym środkiem transportu,
Środkami komunikacji MZK.
Transport własnymi środkiem komunikacji odbywa się na trasie ......................... km
dziennie.
Córka/Syn posiada skierowanie do kształcenia specjalnego, którego kopię
załączam do wniosku.
Oświadczam iŜ zapewnię we własnym zakresie opiekę mojego dziecka w trakcie
transportu do szkoły/ośrodka w celu spełniania obowiązków wynikających z ustawy
o systemie oświaty.
...............................................
podpis rodzica
Załączniki – szt. ..............