Wójt Gminy Klembów ul. Gen. Fr. Żymirskiego 38 05

Klembów, dnia ………………..…….
Wójt Gminy Klembów
ul. Gen. Fr. Żymirskiego 38
05-205 Klembów
WNIOSEK
Zwracam się z wnioskiem o powołanie na rzeczoznawcę do przeprowadzenia szacowania
wartości rynkowej zwierząt oraz zniszczonych z nakazu organu Inspekcji Weterynaryjnej
produktów pochodzenia zwierzęcego, na terenie Gminy Klembów
1) imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………..
2) adres zamieszkania
…………………………………………………………………………………..
3) adres do korespondencji ……………………..………………………………………………………….
4) informacje o wykształceniu …………………………………………………………………………….….
………………………………..
Podpis
Załączniki do wniosku:
1) kopia dokumentu potwierdzającego wykształcenie kandydata na rzeczoznawcę;
2) oświadczenie o posiadanym stażu pracy w gospodarstwie rolnym (jeżeli jest wymagane)
3) oświadczenie o posiadanym doświadczeniu w prowadzeniu gospodarstwa rolnego, w
którym jest prowadzona produkcja metodami ekologicznymi (jeżeli jest wymagane).
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany ……………………………………………………………………………….…….………….
zam. …………………………..………………………………………………………………………………….…………….
oświadczam,
iż
mój
staż
pracy
w
prowadzonym
gospodarstwie
rolnym
położonym we wsi ……………………….………..….………………… wynosi ………………..….…….. lat.
Klembów, dn. ……………………
……………………………….…………
podpis