FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO ROWEROWE LOVE, CZYLI SZTUKA NA DWÓCH KÓŁKACH Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami niniejszego formularza zgłoszeniowego i przesłanie skanu wraz ze zdjęciami do 15.06.2014 r. na adres e-mail: [email protected] Imię i nazwisko……......................................………………………………………………………… Data urodzenia………...................................………………………………………………….……… Adres zamieszkania………....................................…………………………………………………… Telefon kontaktowy………………………………….......................................………………….…… E-mail………………........................…………………………………………………………….…… Data urodzenia*.......................................................…………………………...……………………… Zdjęcia zgłaszane do Konkursu (w zależności od ilości zdjęć): Zdjęcie nr 1 Nazwa pliku……………………......................................……………………………………………. Zdjęcie nr 2 Nazwa pliku…………………......................................………………………………………………. Zdjęcie nr 3 Nazwa pliku…………………......................................………………………………………………. Oświadczenie uczestnika: Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że jestem autorką/em i wyłączną/ym właścicielką/em przesłanych zdjęć oraz że przenoszę bezpłatnie na Organizatora Konkursu pt. „Rowerowe Love, czyli sztuka na dwóch kółkach” prawa autorskie i pokrewne do przesłanych przeze mnie zdjęć, na następujących polach eksploatacji: nieograniczonego w czasie korzystania i rozporządzania zdjęciami, a w szczególności publicznego wykorzystania zdjęć, utrwalenia i zwielokrotnionego druku, wykorzystywania w celach marketingowych, promocyjnych, reklamowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora Konkursu moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu wyłącznie na potrzeby Konkursu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. nr 133, poz. 883 z póz. zm.). Oświadczam, że uczestnik Konkursu i/lub osoba go reprezentująca zapoznała się z treścią Regulaminu Konkursu i wyraża zgodę na warunki w nim zawarte. Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska w związku z udziałem w Konkursie. Oświadczam, że jestem autorem zgłoszonej pracy, ponoszę wyłączną odpowiedzialność za ewentualne naruszenie praw autorskich osób trzecich w przedłożonej pracy, a także przyjmuję wszystkie warunki Konkursu zawarte w Regulaminie. .................................................. Data, podpis *Prosimy o wypełnienie w przypadku, gdy uczestnik jest osobą niepełnoletnią: Oświadczenie rodzica/opiekuna niepełnoletniego uczestnika konkursu: Wyrażam zgodę na udział ...................................................................................... (imię i nazwisko) w konkursie „Rowerowe Love, czyli sztuka na dwóch kółkach” i potwierdzam, że jest ona/on autorką/em nadesłanych na konkurs zdjęć oraz że nie naruszają one praw autorskich osób trzecich. Wyrażam zgodę na publikację nadesłanych zdjęć na potrzeby ogłoszenia wyników konkursu oraz organizacji wystawy pokonkursowej. ................................................. Podpis rodzica/opiekuna