Deklaracja rodzica na uczestnictwo dziecka w treningach UKS Orlik

Deklaracja rodziców na uczestnictwo dziecka w treningach organizowanych przez UKS „Orlik”
Poznao w Szkole Podstawowej nr 64 na os. Orła Białego 120 w Poznaniu.
A. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w treningach organizowanych przez UKS
„Orlik” Poznao w Szkole Podstawowej nr 64 na os. Orła Białego 120 w Poznaniu. Informuję
również, że dziecko nie posiada żadnych przeciwwskazao zdrowotnych do uprawiania
dyscypliny piłka nożna.
 ______________________________
______________________
Imię i nazwisko prawnych opiekunów
czytelne podpisy
B. Oświadczenie rodzica:
 Oświadczam, że znany jest mi Regulamin Uczniowskiego Klubu Sportowego „Orlik”
Poznao.
 Deklaruję chęd uczestnictwa syna / córki w zajęciach sportowych Uczniowskiego
Klubu Sportowego „Orlik” Poznao organizowanych w SP 64.
 Zobowiązuję się do opłacania miesięcznej składki członkowskiej w wysokości 80zł
miesięcznie zgodnie z uchwałą Zarządu Klubu i na zasadach ujętych w regulaminie
Uczniowskiego Klubu Sportowego „Orlik Poznao”.
 Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych
zawartych w niniejszym wniosku na potrzeby realizacji celów statutowych
Uczniowskiego Klubu Sportowego „Orlik” Poznao zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 z póz. zm.).
 Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęd i materiałów filmowych
zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęd
i turniejów, które organizuje bądź bierze w nich udział Uczniowski Klub Sportowy
„Orlik” Poznao.
C. Dane osobowe uczestnika
a. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………….
b. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………..
c. Telefony: ……………………………………………………………………………………………………..
Rodziców
PESEL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data złożenia deklaracji
__-__-____
Podpisy obojga rodziców/prawnych opiekuna