kwestionariusz kwalifikacyjny

GMINA JUCHNOWIEC KOŚCIELNY
KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNO-ZGŁOSZENIOWY
Niniejszy kwestionariusz stanowi podstawę do kwalifikacji uczestników na
bezpłatny kurs umożliwiający osobom pracującym w zawodach rolniczych
zamieszkałym w południowej części Gminy Juchnowiec Kościelny uzyskanie
dodatkowych kwalifikacji w zakresie języka angielskiego, obsługi komputera,
prowadzenia działalności gospodarczej i innych umiejętności (np. w zakresie
agroturystyki) na podstawie indywidualnych planów działań. Kurs jest organizowany
przez Gminę Juchnowiec Kościelny w ramach projektu „Nowa szansa-nowy zawód.
Indywidualny plan działań dla osób odchodzących z rolnictwa w południowej części
Gminy Juchnowiec Kościelny”. Projekt jest realizowany w ramach poddziałania 8.1.2.
„Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie” Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki. Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Na podstawie zawartych w
kwestionariuszu informacji Komisja Kwalifikacyjna dokona naboru na bezpłatny
kurs. Kurs jest przeznaczony tylko dla osób pracujących w rolnictwie.
Kwestionariusz należy przesłać za pośrednictwem poczty na adres:
Gmina Juchnowiec Kościelny
ul. Lipowa 10
16-061 Juchnowiec Kościelny
„Nowa szansa-nowy zawód”
lub przekazać osobiście do sekretariatu Urzędu Gminy Juchnowiec Kościelny
Kwestionariusz proszę wypełnić drukowanymi literami.
Nazwisko ____________________________ Imię __________________________
Adres zamieszkania
Kod __________ Miejscowość ________________________ Numer domu ________
Numer mieszkania __________ Telefon kontaktowy __________________________
Ulica ________________________________________________________________
Seria i numer dowodu osobistego _________________ Gmina __________________
GMINA JUCHNOWIEC KOŚCIELNY
UL. LIPOWA 10, 16-061 JUCHNOWIEC KOŚCIELNY
TEL. (085) 713 28 80
FAX (085) 713 28 81
PROJEKT „NOWA
SZANSA-NOWY
ZAWÓD.
INDYWIDUALNY
PLAN
DZIAŁAŃ DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA W POŁUDNIOWEJ
CZĘŚCI GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIEOLNY” JEST WSPÓŁFINANSOWANY ZE
UNII EUROPEJSKIEJ
SPOŁECZNEGO
ŚRODKÓW
W RAMACH
EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU
Adres zameldowania
zamieszkania)
(wypełnić
w
przypadku,
gdy
jest
inny
niż
adres
Kod __________ Miejscowość ________________________ Numer domu ________
Numer mieszkania __________ Gmina _____________________________________
Ulica ________________________________________________________________
Czy kandydat/ka jest zatrudniona w rolnictwie?
o Tak
o Nie
Motywacja
Co skłoniło Pana/Panią do podjęcia decyzji o uczestniczeniu w kursie?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
W jaki sposób ukończenie kursu przyczyni się do zwiększenia Pana/Pani szans na
rynku pracy?
_____________________________________________________________________
Informacje o kandydacie
M.1 Wiek
Rok urodzenia _________________
o 1. poniżej 18 lat
o 2. od 18 do 29 lat
o 3. od 30 do 59 lat
o 5. 60 lat i więcej
M.3 Proszę określić swój poziom
znajomości języka angielskiego?
o 1. Nie uczyłe(a)m się j. angielskiego
o 2. Poziom początkujący
o 3. Poziom średnio zaawansowany
o 4. Poziom zaawansowany
GMINA JUCHNOWIEC KOŚCIELNY
UL. LIPOWA 10, 16-061 JUCHNOWIEC KOŚCIELNY
TEL. (085) 713 28 80
FAX (085) 713 28 81
M.2 Wykształcenie
o 1. Niepełne podstawowe
o 2. Podstawowe
o 3. Gimnazjalne
o 4. Zasadnicze zawodowe
o 5. Średnie
o 6. Policealne/niepełne wyższe
o 7. Wyższe
M.4 Proszę określić swój poziom
znajomości obsługi komputera?
o 1. Poziom zerowy
o 2. poziom początkujący
o 3. Poziom średnio zaawansowany
o 4. Poziom zaawansowany
PROJEKT „NOWA
SZANSA-NOWY
ZAWÓD.
INDYWIDUALNY
PLAN
DZIAŁAŃ DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA W POŁUDNIOWEJ
CZĘŚCI GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIEOLNY” JEST WSPÓŁFINANSOWANY ZE
UNII EUROPEJSKIEJ
SPOŁECZNEGO
ŚRODKÓW
W RAMACH
EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU
M.5 Proszę określić, jakim
poziomem kursu j. angielskiego
jest Pan(i) zainteresowany(a)?
o 1. Zerowym
o 2. Podstawowym
M.7 Proszę określić jaką tematyką
kursu dodatkowego jest Pan(i)
zainteresowany(a)?
o 1. Prowadzenia agrobiznesu,
o 2. Księgowością komputerową
o 3. Inne (jakie?) ________________
________________________________
M.6 Proszę określić swój poziom
znajomości programów biurowych
i Internetu?
o 1. Poziom zerowy
o 2. poziom początkujący
o 3. Poziom średnio zaawansowany
o 4. Poziom zaawansowany
Do kwestionariusza kwalifikacyjno-zgłoszeniowego załączam:
o Ksero dowodu osobistego potwierdzającego miejsce zameldowania i dane osobowe.
o Ksero dowodu wpłaty KRUS
________________________
(podpis)
Ja niżej podpisany oświadczam, iż zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby
realizowanego projektu „Nowa szansa-nowy zawód. Indywidualny plan działań dla
osób odchodzących z rolnictwa w południowej części Gminy Juchnowiec Kościelny”
oraz na udział w badaniu ankietowym zgodnie z zakresem określonym przez
Instytucję Zarządzającą (Ministerstwo Rozwoju Regionalnego) dla Poddziałania 8.1.2.
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
________________________
(podpis)
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym
kwestionariuszu odpowiadają prawdzie.
________________________
(podpis)
GMINA JUCHNOWIEC KOŚCIELNY
UL. LIPOWA 10, 16-061 JUCHNOWIEC KOŚCIELNY
TEL. (085) 713 28 80
FAX (085) 713 28 81
PROJEKT „NOWA
SZANSA-NOWY
ZAWÓD.
INDYWIDUALNY
PLAN
DZIAŁAŃ DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA W POŁUDNIOWEJ
CZĘŚCI GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIEOLNY” JEST WSPÓŁFINANSOWANY ZE
UNII EUROPEJSKIEJ
SPOŁECZNEGO
ŚRODKÓW
W RAMACH
EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU
Imię i nazwisko ________________________________________________________
Adres zameldowania ____________________________________________________
Seria i numer dowodu osobistego _________________________________________
Numer PESEL _________________________________________________________
DEKLARACJA UCZESTNICTWA BENEFICJENTA OSTATECZNEGO W PROJEKCIE
„NOWA SZANSA-NOWY ZAWÓD. INDYWIDUALNY PLAN DZIAŁAŃ DLA OSÓB
ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA W POŁUDNIOWEJ CZĘŚCI GMINY
JUCHNOWIEC KOŚCIELNY”
Po zapoznaniu się z ofertą Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki poddziałanie 8.1.2.
„Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie” deklaruję chęć
uczestnictwa w projekcie „Nowa szansa-nowy zawód. Indywidualny plan działań dla osób
odchodzących z rolnictwa w południowej części Gminy Juchnowiec Kościelny” realizowanym
przez Gminę Juchnowiec Kościelny współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego.
Oświadczam, iż:
− zostałe(a)m poinformowany(a), iż projekt „Nowa szansa-nowy zawód. Indywidualny plan
działań dla osób odchodzących z rolnictwa w południowej części Gminy Juchnowiec Kościelny” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego,
− mam świadomość, że jestem zobowiązany(a) do aktywnego udziału we wszystkich zaproponowanych działaniach,
− wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do
realizacji projektu „Nowa szansa-nowy zawód. Indywidualny plan działań dla osób odchodzących z rolnictwa w południowej części Gminy Juchnowiec Kościelny”,
− wyrażam zgodę na wypełnienie ankiet po zakończeniu udziału w projekcie,
− wyrażam zgodę na monitorowanie mojej sytuacji zawodowej przez okres 6 miesięcy od
dnia zakończenia udziału w projekcie,
− w przypadku opuszczenia ½ zajęć w ciągu miesiąca bez udokumentowanego powodu
jest równoważne ze skreśleniem z listy słuchaczy. Zobowiązuję się wówczas do zwrotu
kosztów kursu,
− zostałe(a)m poinformowany(a), iż właścicielem bazy danych osobowych sporządzonej na
potrzeby realizacji projektu jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego.
________________________
(podpis)
GMINA JUCHNOWIEC KOŚCIELNY
UL. LIPOWA 10, 16-061 JUCHNOWIEC KOŚCIELNY
TEL. (085) 713 28 80
FAX (085) 713 28 81
PROJEKT „NOWA
SZANSA-NOWY
ZAWÓD.
INDYWIDUALNY
PLAN
DZIAŁAŃ DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA W POŁUDNIOWEJ
CZĘŚCI GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIEOLNY” JEST WSPÓŁFINANSOWANY ZE
UNII EUROPEJSKIEJ
SPOŁECZNEGO
ŚRODKÓW
W RAMACH
EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU