Wniosek o refundację usług medycznych wykonanych

Wniosek o refundację usług medycznych wykonanych
poza Siecią Placówek Medycznych Medica Polska
Dane Pacjenta:
Imię i nazwisko: ..................................................................................................................................
Nazwa Pracodawcy: ...........................................................................................................................
Adres do korespondencji: ...................................................................................................................
E-mail: .................................................................................................................................................
Nr telefonu: .........................................................................................................................................
PESEL:
Nazwa banku: .....................................................................................................................................
Nr rachunku:
Dane do refundacji
Wykonana usługa: ..............................................................................................................................
Data wykonania usługi (dd.mm.rrrr):
.
.
Nazwa i adres placówki: .....................................................................................................................
Zapłacona cena: .................................................................................................................................
Do wniosku dołączam oryginał/kopię faktury/rachunku oraz kserokopię skierowania na badania
(w przypadku wniosku o refundację kosztów badań diagnostycznych).
Oświadczam, że wszystkie podane dobrowolnie dane zawarte w tym wniosku są
prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą.
Miejscowość, data:
Podpis Pacjenta:
Wniosek o refundację powinien być przysłany do Medica Polska Sp. z o.o. na adres: ul. Śląska 21,
81-319 Gdynia, w ciągu 30 dni od daty wykonania usługi, z dopiskiem „refundacja”
lub drogą mailową na adres: [email protected].
Medica Polska Sp. z o.o.
ul. Śląska 21
81-319 Gdynia
tel. (58) 662 07 77
fax (58) 662 07 78
24h infolinia 801 600 999
NIP 5832880801
REGON 193118683
KRS 0000227760
www.medicapolska.pl