formularz zapisu do placówek przedszkolnych dla dzieci młodszych

POUFNE
FORMULARZ ZAPISU DO PLACÓWEK
PRZEDSZKOLNYCH DLA DZIECI MŁODSZYCH
Nazwa przedszkola _____________________________ Data zapisu ____________________
Niniejszy formularz musi zostać wypełniony przez rodzica lub opiekuna, który sprawuje nad dzieckiem władzę rodzicielską lub
opiekuńczą. Na końcu formularza znajduje się krótkie wyjaśnienie, co to jest władza rodzicielska lub opiekuńcza. Zarejestrowane
placówki przedszkolne muszą, zgodnie z rozporządzeniami o placówkach opieki nad dziećmi z 1998 roku [Children’s Services
Regulations 1988 (Regulations)], pobrać dane osobowe dziecka na niniejszym przepisowym formularzu. Odpowiedzi na pytania
opatrzone gwiazdką* nie są wymagane przez rozporządzenia o placówkach opieki nad dziećmi z 1998 roku, lecz zachęcamy do ich
udzielenia, ponieważ umożliwi to placówce świadczenie odpowiednich usług opieki nad dziećmi.
1.
Dane dotyczące dziecka
Nazwisko _____________________________________ *Płeć ____________________________
Imiona ______________________________ Imię zwykle używane ________________________
Data urodzenia ________________________ *Kraj urodzenia ___________________________
Języki, którymi dziecko mówi lub które rozumie ________________________________________
*Pochodzenie kulturowe ______________ *Wyznanie (odp. nie jest konieczna) ______________
Adres zamieszkania
________________________________________________________________________________
____________________________________ Nr. tel._____________________________________
*Czy dziecko jest z pochodzenia Aborygenem lub Wyspiarzem Cieśniny Torresa? (prosimy odhaczyć)
Ani Aborygenem, ani Wyspiarzem Cieśniny Torresa
Tak, Aborygenem
Tak, Aborygenem i Wyspiarzem Cieśniny Torresa
Tak, Wyspiarzem Cieśniny Torresa
*Czy dziecko jest opóźnione w rozwoju lub niepełnosprawne
(w tym niepełnosprawne umysłowo, czuciowo lub fizycznie)?
2.
Tak Nie (prosimy odhaczyć)
Dane dotyczące rodziców lub opiekunów dziecka
Matka
Imię _______________________________ Nazwisko __________________________________
Adres – pod którym mieszka dziecko lub: ______________________________________________
Czy dziecko mieszka z matką?
Tak Nie *Zawód _______________________________ *Kraj urodzenia __________________________
Nr. tel. służbowego ___________ Nr. tel. domowego _____________ Nr. tel. komórkowego ___________
*Okres pobytu w Australii ________________ *Pochodzenie etniczne _____________________
*Język/i, jakim/i mówi matka _______________________________________________________
* Język/i, w jakim/ch czyta matka ____________________________________________________
*Czy potrzebny jest tłumacz języka angielskiego?
Tak Nie *Wyznanie (odp. nie jest konieczna) __________________________________________________
FKA Children’s Services Enrolment Form, 2004 - Polish
POUFNE
Ojciec
Imię _______________________________ Nazwisko __________________________________
Adres – pod którym mieszka dziecko lub: ______________________________________________
Czy dziecko mieszka z ojcem?
Tak Nie *Zawód _______________________________ *Kraj urodzenia __________________________
Nr. tel. służbowego ____________ Nr. tel. domowego ____________ Nr. tel. komórkowego ___________
*Okres pobytu w Australii ________________ *Pochodzenie etniczne _____________________
*Język/i, jakim/i mówi ojciec _______________________________________________________
* Język/i, w jakim/ch czyta ojciec ____________________________________________________
Tak *Czy potrzebny jest tłumacz języka angielskiego?
Nie *Wyznanie (odp. nie jest konieczna) __________________________________________________
Opiekun (jeśli dotyczy to dziecka)
Imię ________________________________ Nazwisko _________________________________
Adres – pod którym mieszka dziecko lub: ______________________________________________
Czy dziecko mieszka z opiekunem? Tak Nie *Zawód _______________________________ *Kraj urodzenia __________________________
Nr. tel. służbowego _____________ Nr. tel. domowego ____________ Nr. tel. komórkowego ___________
*Okres pobytu w Australii ________________ *Pochodzenie etniczne _____________________
*Język/i, jakim/i mówi opiekun ______________________________________________________
*Język/i, w jakim/ch czyta opiekun ___________________________________________________
*Czy potrzebny jest tłumacz języka angielskiego?
Tak Nie *Wyznanie (odp. nie jest konieczna) __________________________________________________
3.
*Rodzeństwo – (jeśli potrzeba więcej miejsca, prosimy wpisać dane na odwrocie)
Imię i nazwisko
Wiek
Płeć
___________________________
______
_____
__________________________________
Szkoła/przedszkole do jakiego uczęszcza
___________________________
______
_____
__________________________________
___________________________
______
_____
__________________________________
*Inni domownicy ________________________________________________________________
*Czy któryś z członków rodziny przebywał w obozie dla uchodźców?
Tak Nie Jeśli tak, prosimy podać, gdzie i w jakim okresie ________________________________________
FKA Children’s Services Enrolment Form, 2004 - Polish
POUFNE
4.
Orzeczenia sądowe dotyczące dziecka
Czy są w mocy jakieś orzeczenia sądowe dotyczące zakresu władzy i obowiązków rodzicielskich
wobec dziecka lub dotyczące sporadycznej opieki nad dzieckiem (access)?
Nie opuść tę część formularza
Tak wypełnij poniższą część formularza:
1. Przynieś oryginał/y orzeczenia/orzeczeń sądowego/ych do wglądu pracowników i dołącz
fotokopię/e do niniejszego formularza;
2. Jeśli te orzeczenia:
a) zmieniają zakres władzy rodzica/ opiekuna w zakresie:
• zezwalania na zabieranie dziecka z przedszkola przez pracownika przedszkola;
• udzielania zgody na udzielenie pomocy medycznej/leczenie dziecka;
• proszenia o podawanie dziecku leków lub udzielania na to zgody;
• odbierania dziecka, A TAKŻE/ALBO
b) udzielają powyższych uprawnień innej osobie, opisz te zmiany i podaj dane kontaktowe osoby,
której udzielono tych uprawnień.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5.
*Pobyt w innej placówce opieki nad dziećmi
Czy Twoje dziecko, oprócz uczęszcznia do niniejszej placówki, uczęszcza także do innego
przedszkola, placówki opieki nad dzieckiem w rodzinie (family day care) lub placówki nauki
przedszkolnej (kindergarten)?
Tak Nie (prosimy odhaczyć) jeśli tak, podaj szczegóły:
Uczęszcza do ____________________________________________________________________
Dni/godziny _____________________________________________________________________
Uczęszcza do ____________________________________________________________________
Dni/godziny _____________________________________________________________________
6.
Dodatkowe informacje
Czy przedszkole powinno otrzymać jeszcze jakieś inne informacje dotyczące dziecka,
(np. czy dziecko cierpi na stany lękowe, lub jakie są jego ulubione zajęcia)?
jeśli tak, podaj szczegóły:
.....................................................................................................................………………………...
......................................................................................................................………………………..
7.
*Zdjęcia
Chcielibyśmy sfotografować dziecko podczas zabawy. Czy zgadzasz się na to, aby Twoje dziecko było
fotografowane w przedszkolu? (prosimy odhaczyć poniższe)
Dla celów prywatnych lub w celu urządzenia wystawy
Tak Nie Dla celów promocji przedszkola lub w celu wykorzystania zdjęć w
broszurach informacyjnych
Tak Nie FKA Children’s Services Enrolment Form, 2004 - Polish
POUFNE
8.
Inne osoby, jakie należy zawiadomić
Może się zdarzyć, że dziecko ulegnie wypadkowi, zrani się, dozna urazu lub zachoruje.
Jeśli w takich przypadkach nie moglibyśmy się skontaktować z rodzicami lub opiekunami dziecka,
przedszkole powinno zawiadomić jedną z niżej wymienionych osób, które są uprawnione do odbierania
dziecka i opiekowania się nim.
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Adres
Adres
Numer/ numery telefonu
(Dom)
(Praca)
(Komórkowy)
Stopień pokrewieństwa/ Kim osoba jest dla
dziecka
Numer/ numery telefonu
(Dom)
(Praca)
(Komórkowy)
Stopień pokrewieństwa/ Kim osoba jest dla dziecka
9.
Odbieranie dziecka z przedszkola
Do tego, aby inna osoba mogła odbierać dziecko z przedszkola zamiast Ciebie, wymagana jest Twoja zgoda.
Wpisz do poniższej rubryki dane osób, którym wolno odbierać dziecko.
W przypadku nieodebrania dziecka z przedszkola i niemożności skontaktowania się z rodzicami lub
opiekunami, poniższa lista może pomóc zorganizować odebranie dziecka przez inną osobę.
Dane osób upoważnionych do odbierania dziecka. (Lista może być dowolnie zmieniana lub poszerzana w ciągu roku)
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Adres
Adres
Numer/ numery telefonu
(Dom)
(Praca)
(Komórkowy)
Stopień pokrewieństwa/ Kim osoba jest dla
dziecka
Numer/ numery telefonu
(Dom)
(Praca)
(Komórkowy)
Stopień pokrewieństwa/ Kim osoba jest dla dziecka
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Adres
Adres
Numer/ numery telefonu
(Dom)
(Praca)
(Komórkowy)
Stopień pokrewieństwa/ Kim osoba jest dla
dziecka
Numer/ numery telefonu
(Dom)
(Praca)
(Komórkowy)
Stopień pokrewieństwa/ Kim osoba jest dla dziecka
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko
Adres
Adres
Numer/ numery telefonu
(Dom)
(Praca)
(Komórkowy)
Stopień pokrewieństwa/ Kim osoba jest dla
dziecka
Numer/ numery telefonu
(Dom)
(Praca)
(Komórkowy)
Stopień pokrewieństwa/ Kim osoba jest dla dziecka
FKA Children’s Services Enrolment Form, 2004 - Polish
POUFNE
10.
Dane dotyczące zdrowia dziecka
Lekarz/placówka służby zdrowia ____________________________ Nr. tel._____________ ____
Adres __________________________________________________________________________
*Ośrodek Zdrowia Matki i Dziecka (MCH) ____________________________________________
*Czy dziecko przechodziło badanie okresowe dla wieku 31/2 lat? Tak Nie (prosimy
odhaczyć)
Jeśli tak, podaj szczegóły załączając fotokopię wyników badania z Książeczki Zdrowia Dziecka.
*Numer Medicare: ________________________________________________________________
*Abonament na pogotowie ratunkowe (ambulans)
Tak Nie *Nr. abonenta ____________
*Numer Karty Zdrowia (health care card) ______________________________________________
Czy dziecko ma na coś alergię lub uczulenie?
Tak Nie (prosimy odhaczyć)
Jeśli tak, należy zastosować się do następujących wskazań medycznych (plan postępowania jest
załączony): ______________________________________________________________________
Czy dziecko cierpi na jakieś choroby lub ma jakieś potrzeby medyczne (np. padaczka, cukrzyca itp.), które
mogą mieć znaczenie dla jego pobytu w przedszkolu? Tak Nie (prosimy odhaczyć)
Jeśli tak, należy zastosować się do następujących wskazań medycznych (plan postępowania jest
załączony): ______________________________________________________________________
Czy dziecko ma jakieś ograniczenia, jeśli chodzi o żywienie lub czy wymaga specjalnej diety?
Tak Nie (prosimy odhaczyć)
Jeśli tak, należy zastosować następujące ograniczenia dietetyczne: _________________________
11.
Zapis szczepień dziecka
Czy dziecko odbyło szczepienia?
Tak Nie (prosimy odhaczyć)
Jeśli tak, podaj dane w jeden z następujących sposobów:
• załączając kopię Listy Szczepień z Książeczki Zdrowia Dziecka
• załączając wypis z Listy Szczepień z lokalnego urzędu gminnego
• załączając Zaświadczenie o Odbytych Szczepieniach (Child History Statement) z Australijskiego
Rejestru Szczepień Dziecięcych
• wypełniając poniższą tabelę, do której należy wpisać dane Listy Szczepień dziecka wraz z datami
odbytych szczepień.
Szczepienie
DTP (błonica/tężec/koklusz)
2 miesięcy
4 miesięcy
6 miesięcy
12 miesięcy
18 miesięcy
4 do 5 lat
OPV (doustna szczepionka przeciwko
chorobie Heinego i Medina - Sabin)
MMR (odra, świnka, różyczka)
Hib –TITER
albo
Hib- PedvaxHIB
(pałeczka grypy typu B)
Meningococcal C (meningokokowe
zapalenie opon)
Jeśli dziecko odbyło dodatkowe szczepienia odpłatne, podaj ich daty:
Wirusowe zapalenie wątroby typu B (szczepienie trzystopniowe)
Dziecięca szczepionka
przeciwko pneumokokowemu zapaleniu płuc
Ospa wietrzna
1
2
3
FKA Children’s Services Enrolment Form, 2004 - Polish
POUFNE
12.
Oświadczenie i zgoda na udzielenie pomocy medycznej w nagłych
przypadkach
Ja, …………………………………………………………………………………
(wpisz drukowanymi literami swoje imię i nazwisko)
będąc osobą sprawującą władzę rodzicielską lub opiekuńczą nad dzieckiem wymienionym w niniejszym
formularzu zapisu,
•
•
•
oświadczam, że dane widniejące w niniejszym formularzu są prawdziwe i dokładne oraz zobowiązuję się
natychmiast powiadomić przedszkole w razie, gdyby te dane uległy zmianie;
zobowiązuję się, że samemu odbiorę dziecko wymienione w niniejszym formularzu – lub zapewnię
odebranie go przez inną osobę – w przypadku, gdyby dziecko zachorowało lub poczuło się źle w
przedszkolu;
zgadzam się, aby personel przedszkola zapewnił, lub jeśli to wskazane, udzielił dziecku takiej nagłej
pomocy medycznej, jaka zostałaby uznana za zasadną i konieczną, a także zgadzam się na pokrycie
wszelkich niezbędnych związanych z tym kosztów poniesionych przez przedszkole.
…………………………………………………………………
Podpis
……………………………..
Data
Władza rodzicielska lub opiekuńcza
Rodzice
Wszyscy rodzice posiadają uprawnienia i obowiązki w odniesieniu do swoich dzieci. Odjęcie rodzicom wladzy rodzicielskiej
lub jej ograniczenie moze nastąpić tylko w drodze orzeczenia sądowego. Rozporządzenia o Placówkach Opieki nad Dziećmi z
1998 roku określają te prawa i obowiązki jako “władzę rodzicielską” (‘lawful authority”). Związek, w jakim pozostają rodzice jak na przykład to, czy mieszkali/mieszkają razem lub czy są małżeństwem - nie ma wpływu na zakres ich władzy
rodzicielskiej. W drodze orzeczenia sądowego, na przykład podlegającego ustawie o prawie rodzinnym (Family Law Act),
można odebrać rodzicowi prawo wykonywania określonej czynności lub udzielić tego prawa innej osobie.
Opiekunowie
Opiekun dziecka posiada władzę opiekuńczą. Opiekun prawny otrzymuje taką władzę w drodze orzeczenia sądowego. Definicja
„opiekuna” określona w ustawie o placówkach opieki nad dziećmi z 1996 roku również odnosi się do sytuacji, gdy dziecko nie
mieszka z rodzicami i gdy nie istnieje orzeczenie sądowe. W tych przypadkach opiekun to ta osoba, z którą dziecko mieszka i
która je wychowuje i opiekuje się nim na codzień.
Dziękujemy Ci za podanie powyższych danych, które pomogą nam stworzyć pełen wizerunek
Twojego dziecka.
________________________________________________________________________________
OFFICE USE ONLY
PRESCHOOL ENROLMENT INFORMATION
YEAR OF ATTENDANCE………….
PROGRAM
Four year old
ADMISSION DATE …………………………………...
Three year old
Has the child previously attended a 4 year old funded placement? Yes
Birth Certificate
31/2 year old Assessment MCH
Immunisation Record
Health care card
Number _______________
Pensioner Concession card
Number _______________
Court Orders re Custodial Arrangements – copies obtained
Sighted by: ………………………………………………..
Other
……………………
No
Date of expiry ______________
Date of expiry ______________
Teacher/Director ………………………………………
Date: ………………………………………………………
Proprietors are reminded of their requirement to comply with the Information Privacy Act 2000, which
requires a Privacy Collection Statement to accompany any enrolment form.
FKA Children’s Services Enrolment Form, 2004 - Polish