Pobierz oświadczenie dla osoby fizyczne

OŚWIADCZENIE
.......................................................................................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY NABYWAJĄCEJ OLEJ OPAŁOWY
Numer dowodu osobistego lub nazwa i numer innego
dokumentu stwierdzającego tożsamość
PESEL
zameldowany/a
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy i poczta
zamieszkały/a (należy wypełnić, jeżeli adres zamieszkania jest inny od adresu zameldowania)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy i poczta
oświadczam, że nabyty olej napędowy grzewczy EKOTERM PLUS (olej opałowy) od PH
PAK-Oil sp. z o.o.
zostanie przeznaczony do celów opałowych, uprawniających do
stosowania stawek akcyzy określonych w art. 89 ust. 1 pkt 9, 10 i 15 ustawy z dnia 6 grudnia
2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. Nr 3 z 2009 r., poz. 11 ze zmianami).
Ilość litrów
nabywanego
oleju (słownie)
Rodzaj posiadanych urządzeń
grzewczych: (np. piec olejowy,
nagrzewnica olejowa)
typ posiadanych urządzeń grzewczych:
Dokładny adres zamontowania
urządzenia grzewczego (jeżeli jest
inny niż adres zamieszkania
nabywcy)
Viessmann VNE63, Giersch M.1.2-Z-1,
Master BV 77E, Pedriotti Super Farmer TC50
ilość posiadanych urządzeń grzewczych
1.RODZAJ:
……………………………………………
Cyfrowo:
……………………..…. ……………………………………………
……………………………………………
2.TYP:
Słownie:
....................................... ……………………………………………
....................................... ……………………………………………
....................................... ……………………………………………
....................................... 3.ILOŚĆ:
……………………………………………
...............................................................
(Data i miejsce złożenia oświadczenia)
................................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
Potwierdzam zgodność danych wynikających z dokumentu tożsamości ...………………………………………..
(podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
Oświadczenie należy wypełnić kompletnie i czytelnie.