KWESTIONARIUSZ KANDYDATA - Medyczna Szkoła Policealna im

KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
UBIEGAJĄCEGO SIĘ O PRZYJĘCIE W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 do
Medyczno-Społecznego Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Jaśle
Imię i nazwisko kandydata
Adres zameldowania na pobyt stały
Adres zamieszkania – podać, jeżeli jest inny
niż adres zameldowania na pobyt stały
miejscowość:
miejscowość:
ulica:
ulica:
nr domu/mieszkania:
nr domu/mieszkania:
kod pocztowy, poczta:
kod pocztowy, poczta:
powiat:
powiat:
gmina:
gmina:
województwo:
województwo:
Nr tel. stacjonarnego:
Nr tel. komórkowego:
e-mail:
Kształcenie w zawodzie
W przypadku braku miejsc
w w/w zawodzie wybieram
Nazwa ukończonej szkoły
Miejscowość (dotyczy szkoły)
Rok ukończenia szkoły
Wyciąg z dowodu osobistego:
Imiona i nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia: dzień
miesiąc
rok
Miejsce urodzenia
woj.
Imiona i nazwiska
rodziców
PESEL
NIP
Seria i numer dowodu
Data wydania: dzień
wydany przez
miesiąc
rok
Będę wnioskował o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym po ukończeniu 26 lat życia TAK
NIE
Art. 66 ust. 1 pkt. 17 ustawy z dn. 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 z późn. zm.)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji obowiązku
szkolnego oraz obowiązku nauki zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 r.
(tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. nr 191, poz. 926 z późn. zm.)
.......................
.......................................................
(data)
(podpis kandydata)
......................................................
(poświadczenie pracownika sekretariatu)
str. 1 z 3
INFORMACJA O KANDYDACIE
Oceny z przedmiotów na świadectwie dojrzałości lub ukończenia szkoły średniej:
MEDYCZNA SZKOŁA POLICEALNA im. prof. Rudolfa Weigla w Jaśle
Technik masażysta (dzienny)
Technik farmaceutyczny (dzienny)
biologia (chemia)
biologia
wychowanie fizyczne
chemia/matematyka
Technik usług kosmetycznych (dzienny)
Terapeuta zajęciowy (dzienny)
biologia (chemia)
Biologia (chemia)
język polski
kultura/sztuka
Higienistka stomatologiczna (dzienny)
Technik sterylizacji medycznej (dzienny)
biologia (chemia)
biologia/chemia
język polski
matematyka
POLICEALNA SZKOŁA MEDYCZNO-SPOŁECZNA DLA DOROSŁYCH w Jaśle
Opiekun medyczny (zaoczny)
Asystent osoby niepełnosprawnej (zaoczny)
biologia (chemia)
biologia (chemia)
język polski
język polski
Wybieram język obcy
(należy wybrać jeden)
angielski
Realizował/a przedmiot
podstawy
przedsiębiorczości
niemiecki
tak
Będę uczestniczył/a w lekcji
religii
nie
tak
nie
Osiągnięcia kandydata:
Do podania dołączam:
Spis dokumentów
Lp.
Potwierdzenie
złożenia
Potwierdzenie odbioru
dokumentów przez
kandydata/słuchacza
1. Świadectwo dojrzałości/ukończenia w oryginale/odpisie
notarialnym z ukończenia
Nr
z dnia
2. 3 fotografie o wymiarze 37mmx52 mm bez nakrycia głowy
na jasnym tle (podpisane na odwrocie)
3. Zaświadczenie Zakładu Medycyny Pracy o dobrym stanie zdrowia
i braku przeciwwskazań do wykonywania wybranego zawodu
4. Inne (np. orzeczenie o stopniu niepełnosprawności):
str. 2 z 3
ŻYCIORYS lub CURRICULUM VITAE (CV)
............................................................
podpis kandydata
str. 3 z 3